花 蕾,程文俊

(1.南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院,江蘇常州,213003;2.南京醫(yī)科大學附屬第一臨床醫(yī)學院,江蘇南京,210029)

子宮肌瘤是最常見的子宮良性腫瘤,在30歲以上女性發(fā)病率20%～40%,占婦科就診率的3%～5%[1],其中黏膜下肌瘤的發(fā)生率占子宮肌瘤的10%～15%[2]。肌瘤的大小、位置、患者的臨床癥狀決定手術(shù)的方式和范圍。隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展,宮腔鏡在子宮肌瘤的診治方面日益成熟。黏膜下子宮肌瘤的診斷原來主要依靠經(jīng)陰道B超、盆腔MRI。而宮腔鏡能在直視下明確肌瘤的大小,數(shù)目。若有月經(jīng)量多、不孕、反復流產(chǎn)等癥狀則是黏膜下子宮肌瘤切除術(shù)的指征。以往治療方法主要是子宮切除或經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù),而宮腔鏡電切術(shù)(TCRM)為迫切希望保留子宮的患者帶來了希望。作者對本院近3年來宮腔鏡診治黏膜下子宮肌瘤的臨床資料進行分析,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與分析

1.1 一般資料

2008年9月～2011年1月在南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院婦科45例資料完整的黏膜下子宮肌瘤病例進行回顧性分析。本組45例,年齡25～60歲,平均(40.8±6.54)歲。病程 0.5～36個月,平均(10.4±14.66)月。術(shù)前常規(guī)B超及宮腔鏡檢查,診斷為子宮黏膜下肌瘤,肌瘤大小0.5～5.0 cm,黏膜下肌瘤單發(fā)43例,多發(fā)2例,其中肌瘤脫出宮頸外口6例;合并肌壁間肌瘤及漿膜下肌瘤者10例。根據(jù)荷蘭Haarlem國際宮腔鏡培訓中心按肌瘤與肌層的關(guān)系將黏膜下肌瘤分為3種類型[3],0型:有蒂,未向肌層擴展;I型:無蒂,向肌層擴展<50%;Ⅱ型:無蒂,向肌層擴展>50%。本組0、I、Ⅱ型肌瘤分別為 24、16、3例,多發(fā)性黏膜下肌瘤2例。其中45例均行宮腔鏡診斷,12例行宮腔鏡黏膜下子宮肌瘤切除術(shù),21例行腹腔鏡監(jiān)護下宮腔鏡黏膜下子宮肌瘤切除術(shù),11例行腹腔鏡監(jiān)護宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤電切+腹腔鏡下子宮肌瘤剝出術(shù),1例B超監(jiān)護下宮腔鏡黏膜下子宮肌瘤切除術(shù)。

1.2 方法

手術(shù)器械:Olympus公司UES-40被動式連續(xù)灌注可旋轉(zhuǎn)電切鏡。腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)Stryker 1088iHD。

手術(shù)方法:術(shù)前晚放置宮頸擴張棒。術(shù)時常規(guī)Hegar擴張器擴宮頸至Hegar 9～11號。灌流液為0.9%氯化鈉溶液或5%甘露醇。膨?qū)m壓力80～100 mmHg。置電切鏡后,觀察肌瘤大小、位置、與肌層的關(guān)系及瘤蒂的寬窄等。有蒂黏膜下肌瘤脫出至宮頸管外者,用卵圓鉗夾持肌瘤,旋轉(zhuǎn)取下肌瘤,電切鏡切除宮內(nèi)瘤蒂。蒂粗短者,用電切鏡將瘤蒂切細至<1 cm,卵圓鉗夾持肌瘤,旋轉(zhuǎn)下拉肌瘤。壁間內(nèi)突肌瘤將肌瘤切至肌層,術(shù)中應用縮宮素10～20 IU促進宮縮,使深在肌層內(nèi)的肌瘤擠壓突向?qū)m腔,利于完整切除肌瘤。用B超或腹腔鏡監(jiān)護,引導和監(jiān)護切割過程,防止子宮穿孔等并發(fā)癥。若術(shù)中出血多,用縮宮素和/或滾球電極電凝止血。為防止術(shù)后出血,于宮腔內(nèi)放入Foley導尿管,注入0.9%氯化鈉溶液5～30 mL,6 h后放出一半鹽水,次日晨取出尿管。

隨訪:患者出院后 1、3、6個月在門診進行復查,12個月后隨訪詢問月經(jīng)情況,包括月經(jīng)周期、月經(jīng)量及痛經(jīng)程度、肌瘤復發(fā)情況等,平均隨訪時間(16.78±8.01)個月。

2 結(jié) 果

切除黏膜下肌瘤4 7個 。手術(shù)時間1 5～190 min,平均(75.41±43.83)min。術(shù)后病理均為子宮肌瘤,合并宮頸管息肉2例,肌瘤變性1例。3例Ⅱ型肌瘤,11例因合并肌壁間及漿膜下肌瘤同時行腹腔鏡下子宮肌瘤剔出術(shù),術(shù)后見外突的肌瘤結(jié)節(jié)消失,肌瘤全部切除;有3例術(shù)前已絕經(jīng),42例術(shù)前有月經(jīng)增多,術(shù)后月經(jīng)改善情況見表1,其中月經(jīng)減少40例(95.24%),其中0型黏膜下肌瘤100%,Ⅰ型92.86%,Ⅱ型66.67%。13例術(shù)前有痛經(jīng)史,11例改善(84.61%)。術(shù)后黏膜下肌瘤無1例復發(fā)。

表1 42例月經(jīng)異常TCRM術(shù)后療效評估

3 討 論

本資料顯示,宮腔鏡檢查是診斷和治療子宮黏膜下肌瘤準確安全的方法,在觀察直徑<1.0 cm的黏膜下子宮肌瘤,B超難以發(fā)現(xiàn),并且二維超聲不能正確評估黏膜下肌瘤凸入宮腔的程度[4]。利用宮腔鏡直視觀察肌瘤大小、位置及與宮腔的關(guān)系,并為宮腔電切手術(shù)適應癥的篩選提供可靠依據(jù)。

子宮出血是黏膜下子宮肌瘤最常見的癥狀,多數(shù)經(jīng)保守治療難以奏效,傳統(tǒng)方法為子宮切除。目前,TCRM是黏膜下肌瘤的標準術(shù)式[5],自1976年Neuwirth[6]首次報道應用電切鏡行宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)以來,逐漸在婦科發(fā)展為成熟的手術(shù)。與傳統(tǒng)的手術(shù)相比,宮腔鏡手術(shù)具有許多優(yōu)點:無須開腹,創(chuàng)傷小,手術(shù)時間短,并發(fā)癥少,出血少,可重復進行。夏恩蘭[7]指出宮腔鏡電切肌瘤的切割、鉗夾、捻轉(zhuǎn)、牽拉、娩出五步手法有利于縮短手術(shù)時間和完整去除肌瘤。

宮腔鏡手術(shù)的安全性是婦科腔鏡醫(yī)生一直關(guān)注的問題,因?qū)m腔鏡手術(shù)是以電能量作用于肌瘤及子宮內(nèi)膜,使電能轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮?以達到電切除或電凝的效果。宮腔鏡手術(shù)主要的局限是電切壁間肌瘤部分時,因熱能直接或間接損傷周圍健康子宮肌層,產(chǎn)生子宮穿孔、出血等手術(shù)并發(fā)癥[8]。Romer[9]在其報告中指出,其大部分位于肌壁間黏膜下肌瘤的宮腔鏡手術(shù),同時在B超或腹腔鏡監(jiān)護下,由富有經(jīng)驗的醫(yī)師進行手術(shù),無術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。他認為,TCRM手術(shù)難度大,但安全,是值得采用的保守手術(shù)。本組45例黏膜下肌瘤,均順利完成手術(shù),無1例嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。B超監(jiān)護可引導切割方向及部位,并可觀察子宮壁厚度,避免子宮穿孔。腹腔鏡監(jiān)護可撥開腸管,暴露子宮,避免損傷鄰近臟器。宮腔鏡電切接近子宮漿膜層,腹腔鏡下可觀察到宮腔鏡亮光,透光試驗陽性,提示子宮即將穿孔。

宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥還包括稀釋性低鈉血癥,嚴重時出現(xiàn)TURP綜合癥,導致腦水腫、肺水腫、凝血功能障礙甚至死亡,因此術(shù)中需監(jiān)測膨?qū)m介質(zhì)出入量。Agdi等[10]以1.5%甘氨酸作為膨?qū)m介質(zhì),出入量相差750 mL時常規(guī)靜脈推注速尿10 mg,并監(jiān)測血電解質(zhì),超過1000 mL時即停止手術(shù)。本組45例術(shù)中常規(guī)觀測出入量,術(shù)后監(jiān)測血電解質(zhì),未出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥。

[1] Vidal J J.Patología tumoral del cuerpo uterino.In:Usandizga JA,De La Fuente PY,eds.T ratado de Obstetricia y Ginecología Tomo II[M].Edit Interamericana,1998:373.

[2] 樂 杰.婦產(chǎn)科學[M].第七版.人民衛(wèi)生出版社,2008:269.

[3] 夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:142.

[4] Dueholm M,Forman A,Jensen M L,et al.T ransvaginal sonography combined with saline contrast sonohysterography in evaluating the uterine cavity in premenopausal patients with abnormal uterine bleeding[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2001,18(1):54.

[5] Cravello L,Agostini A,Beerli M,et al.Resultsof hysteroscopic myomectomy[J].Gynecol Obstet Fertil,2004,32(9):825.

[6] Neuwirth R S,Amin H K.Excision of submucous fibroids with hysteroscopic control[J].Am J Obstet Gynecol,1976,126(1):95.

[7] 夏恩蘭.宮腔鏡臨床應用進展[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(1):18.

[8] Attilio Di Spiezio Sardo.Hysteroscopic myomectomy:a comprehensive review of surgical techniques[J].Human Reproduction Update,2008,14(2):101.

[9] Romer T.Hysteroscopic myoma resection of submucous myomas with largely intramural components[J].Zentralbl Gynakol,1997,119(8):374.

[10] Agdi M,Tulandi T.Endoscopic management of uterine fibroids[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2008,22(4):707.