劉益成，賀佩如

1.湖南省邵陽市中心醫(yī)院兒科急診，湖南邵陽 422000；2.湖南省邵陽市中心醫(yī)院PICU，湖南邵陽 422000

支氣管哮喘是兒童常見呼吸道疾病之一，目前認(rèn)為支氣管哮喘是一種慢性氣道持續(xù)的炎性疾病，并伴有非特異性氣道反應(yīng)明顯增高。在臨床上主要表現(xiàn)為反復(fù)可逆性的喘息和咳嗽發(fā)作、呼吸困難等，這些癥狀雖然可逆，但嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。

近年來世界各地哮喘患病率都有所上升，我國城市兒童哮喘患病率也呈明顯上升趨勢。兒童哮喘經(jīng)常規(guī)治療后癥狀能很快得到控制，但停藥后復(fù)發(fā)率高[1]。目前激素等藥物霧化吸入治療兒童哮喘已為廣大患者接受，但仍存在復(fù)發(fā)率較高、治療方式單一的問題。本文筆者觀察2009年在臨床使用孟魯司特（白三烯受體拮抗劑）聯(lián)合普米克治療兒童哮喘的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年10～12月住院的52例支氣管哮喘的患兒，所有患兒均符合全國兒童哮喘防治協(xié)會組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。將其按入院時間分為觀察組26例和對照組26例，兩組患兒性別、年齡、病情嚴(yán)重程度經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

觀察組：給予普米克霧化，20 μg/d，在此基礎(chǔ)上加上孟魯司特口服治療，3～5 歲 4 mg/次，6～14 歲 5 mg/次，均晚間服用，治療時間為3個月。對照組給予普米克霧化吸入治療，劑量同前組。每次霧化吸收10～15 min，兩組治療時間相同。

1.3 觀察指標(biāo)

哮喘病情嚴(yán)重程度分級[2]，①臨床控制：用藥后觀察臨床癥狀消失，無日間及夜間癥狀，肺功能正常，或偶有輕微發(fā)作，不用其他藥物可自行緩解。②顯效：改進(jìn)2級。③好轉(zhuǎn)：改進(jìn)1級。④無效：無任何改進(jìn)，或病情加重。

哮喘癥狀評分：參照中華醫(yī)學(xué)會兒科呼吸學(xué)組擬定的“哮喘控制簡易方案”（easy asthma management， EAM）[3]評分方法，記錄治療前后日、夜間哮喘評分。在此主要研究夜間評分法，夜間哮喘評分法：0分為夜間無任何哮喘喘癥狀；1分為憋醒1次或有早醒癥狀；2分為憋醒2次以上 （包括早醒癥狀）；3分為夜間經(jīng)常憋醒，但可間斷入睡：4分為失眠，端坐呼吸，不能平臥。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

治療3個月后，痊愈：哮喘癥狀體征均消失；顯效：咳喘消失，肺部無哮鳴音；好轉(zhuǎn)：咳喘明顯減輕，肺部仍有少許哮鳴音；無效：治療后無明顯改變。有效=痊愈+顯效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

本組所有數(shù)據(jù)和資料均采用SPPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理分析，計量資料用數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床表現(xiàn)比較

兩組患兒治療前咳嗽、呼吸困難、喘息的臨床評分經(jīng)統(tǒng)計分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療3個月后觀察組患兒咳嗽、呼吸困難、喘息的臨床評分明顯下降，對照組改變不明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。觀察組有效20例（76.9%）；對照組有效14例（53.8%），兩組均有明顯治療效果，兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組夜間哮喘評分（±s，分）

表1 兩組夜間哮喘評分（±s，分）

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表2 兩組療效比較（例）

2.2 不良反應(yīng)

觀察組治療前后檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能均無異常。但本方法對治療急性哮喘發(fā)作的療效及不良反應(yīng)尚未確定，尚需進(jìn)一步開展臨床試驗(yàn)。

3 討論

我國古代醫(yī)學(xué)家曾經(jīng)就有“內(nèi)不治喘，外不治癬”的經(jīng)驗(yàn)之說。按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論分析，哮喘難于根治的原因是多方面的，哮喘發(fā)作時只注意用平喘藥，而對哮喘復(fù)發(fā)根源的慢性嗜酸細(xì)胞性支氣管炎癥則不夠重視，患者接觸過敏原必定要誘發(fā)哮喘[4]。現(xiàn)在，我們治療哮喘原則上要以“根除”為目的，既要盡快使哮喘癥狀緩解，也要同時開始控制并逐漸消除慢性嗜酸細(xì)胞性支氣管炎癥病變。近年來，臨床對哮喘認(rèn)識的不斷深入，逐漸認(rèn)識到白三烯在哮喘發(fā)病中的重要作用。白三烯（leukotriene，LT）是過敏反應(yīng)慢反應(yīng)物質(zhì)，是花生四烯酸脂氧化酶途徑代謝產(chǎn)物，富含于肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞胞內(nèi)顆粒中，在Ⅰ型超敏反應(yīng)中通過脫顆粒而被釋放，促進(jìn)平滑肌痙攣和血管擴(kuò)張。或者是一組來自花生四烯酸或其他非飽和脂肪酸的非環(huán)狀生物活性分子，由白細(xì)胞等對刺激的應(yīng)答而形成，能引起氣管平滑肌收縮、刺激血管通透性、吸引及激活白細(xì)胞，與哮喘及過敏有關(guān)[5]。

兒童支氣管哮喘是常見的免疫性呼吸系統(tǒng)疾病，是小兒時期最常見的呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病，主要是炎癥細(xì)胞和炎癥遞質(zhì)的參與，在這之中，白三烯的作用相當(dāng)突出，它介導(dǎo)參與了哮喘發(fā)病的作用機(jī)制，因?yàn)槠浯龠M(jìn)了支氣管平滑肌的收和支氣管腺體的分泌，增強(qiáng)了血管通透性而導(dǎo)致不可逆的氣道重塑和氣道阻塞。一般哮喘的常規(guī)治療是在急性發(fā)作期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，如普米特霧化吸入治療。雖然常規(guī)療法具有可靠的臨床安全性。但在實(shí)際應(yīng)用中家長對長期吸入激素可能帶來的不良反應(yīng)心存芥蒂，往往使規(guī)范化治療難以維持。此外患兒的耐受性和依從性較差，難以掌握正確的吸入方法，不能使有效藥量到達(dá)周圍氣管，導(dǎo)致疾病不能得到很好的控制。因此，抗炎性介質(zhì)藥物研究逐漸成為哮喘治療的熱點(diǎn)，2002年版GINA方案提出白三烯拮抗藥物具有重要地位。孟魯司特鈉是目前最強(qiáng)效的特異性半胱氨酰白三烯受體拮抗劑，主要通過與白三烯競爭受體，抑制其炎癥反應(yīng)，達(dá)到抗炎、抗哮喘的作用。它能阻斷半胱氨酰白三烯與白三烯受體結(jié)合，不但能緩解急性發(fā)作，還能減少炎癥細(xì)胞的浸潤、減輕氣道的慢性炎癥、降低氣道的反應(yīng)性。目前激素與支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合霧化吸入已被普遍應(yīng)用于哮喘的治療[6]。

孟魯司特與糖皮質(zhì)激素對哮喘癥狀的控制效果和對氣道炎癥的抑制作用相仿，并且兩者有協(xié)同和替代作用。孟魯司特（montelukast）是一種高選擇性半胱氨酰白三烯（Cys-LT）受體拮抗劑，是作為一種新型的非甾體類抗哮喘藥被應(yīng)用的，并且在臨床上取得了肯定的效果。孟魯司特具有改善支氣管哮喘患者的肺功能，降低氣道高反應(yīng)性，抑制氣道重塑及抗肺纖維化作用，對炎癥和免疫有重要影響。本文患兒治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能均無異常，說明孟魯司特對肝腎及造血器官無明顯副作用，具有良好的安全性。

有研究表明，孟魯司特鈉片口服聯(lián)合普米特治療哮喘是整體用藥與局部霧化的融合，有協(xié)同治療哮喘的作用，副作用小，患者耐受性更好。在2002年全球哮喘防治策略（GINA）和中國哮喘防治指南（2002年）上，已把LTRA列為輕、中度哮喘患者的長期用藥，肯定了LTRA在哮喘長期治療中的地位，孟魯司特不失為治療兒童哮喘的一種理想選擇。隨著對LT及其受體拮抗劑的認(rèn)識更加深入，研究發(fā)現(xiàn)孟魯司特不僅可以改善哮喘患者的肺功能，而且在抗炎、免疫等方面也有重要的應(yīng)用價值。

不過對孟魯司特鈉治療急性哮喘發(fā)作的療效尚未確定，所以，孟魯司特鈉不應(yīng)該用于治療急性哮喘發(fā)作，應(yīng)勸告患兒家長準(zhǔn)備好必要的急救藥品備用。雖然合用的吸入皮質(zhì)類固醇制劑可逐漸減量，但不應(yīng)該驟然使用孟魯司特鈉取代吸入或口服皮質(zhì)類固醇制劑。

綜上所述，對于支氣管哮喘的兒童給予孟魯司特鈉聯(lián)合普米特治療，能更好地控制哮喘的復(fù)發(fā)，減少患兒痛苦，值得臨床推廣。

[1]袁曉英.孟魯司特治療兒童支氣管哮喘的臨床研究[J].中外醫(yī)療,2010,29(10):106.

[2]余冰,楊義瓊,尹華.孟魯司特鈉輔助治療兒童支氣管哮喘用藥臨床療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(10):1213-1214.

[3]趙茹,張曉燕.孟魯司特聯(lián)合布地奈德預(yù)防小兒支氣管哮喘急性發(fā)作[J].江蘇醫(yī)藥,2007,33(9):879.

[4]陳慧中,朱春梅.支氣管哮喘的免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2004,19(12):1015-1017.

[5]陳雄,徐美榮,雷鳴.咸寧市2005年兒童支氣管哮喘患病率及診治情況調(diào)查[J].咸寧學(xué)院學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2007,21(1):76.

[6]黃雀伶.兒童支氣管哮喘118例臨床分析[J].廣西醫(yī)學(xué),1995,17(2):149-151.