王雪明，張立新

北京市潮白河骨傷科醫(yī)院，北京 101300

AO組織于1958年成立以來，經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，其理論得到了廣泛的臨床運(yùn)用，并取得了良好的臨床療效。但在多年的臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)，AO技術(shù)有明顯的不足之處，故在AO基礎(chǔ)上BO（biological osteosynthesis，生物的-合理的接骨術(shù)）技術(shù)逐漸發(fā)展起來。其基本概念為“骨折的治療必須著重與尋求骨折穩(wěn)固和軟組織完整之間的一種平衡”[1-2]。BO技術(shù)強(qiáng)調(diào)骨折治療要重視骨的生物學(xué)特性，不破壞骨生長發(fā)育的正常生理環(huán)境，其宗旨為治療過程中盡可能地保護(hù)骨的血供。經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)（minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）正是在BO基礎(chǔ)上發(fā)展起來的骨折內(nèi)固定技術(shù)，目前已成為微創(chuàng)治療四肢骨折的核心技術(shù)之一，其技術(shù)優(yōu)點(diǎn)是最大限度地保留骨折處血供、促進(jìn)骨折愈合、減少感染和骨不連的風(fēng)險(xiǎn)。我院2005～2009年采用MIPPO技術(shù)結(jié)合鎖定鈦板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折34例，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2000～2009年于我院住院治療的74例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者。其中2000年1月～2005年3月采用傳統(tǒng)AO技術(shù)治療的40例患者為對照組；2005年4月～2009年12月采用MIPPO技術(shù)結(jié)合鎖定鈦板治療的34例患者為治療組。對照組中，男 27 例，女 13 例；年齡 23～67 歲，平均（44.45±13.44）歲；左側(cè)19例，右側(cè)21例，合并同側(cè)腓骨骨折17例；骨折按AO/ASIF分類，A型22例，B型11例，C型7例；閉合性骨折31例，開放性骨折9例（Gustilo Anderson分類，Ⅰ型6例，Ⅱ型3例）。 治療組中，男 19例，女 15例；年齡 21～65歲，平均（42.62±11.13）歲；左側(cè) 16例，右側(cè) 18例，患者合并同側(cè)腓骨骨折13例；A型17例，B型11例，C型6例；閉合性骨折29例，開放性骨折5例（Ⅰ型3例，Ⅱ型2例）。兩組患者在年齡、性別、骨折類型等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 閉合性骨折于入院當(dāng)日在局麻下行跟骨牽引；開放性骨折于入院當(dāng)日急診行清創(chuàng)縫合術(shù)，并行跟骨牽引或外固定支架臨時(shí)固定。常規(guī)給予抗生素抗炎、20%甘露醇脫水促進(jìn)患肢腫脹消退及其他對癥支持治療，于入院后7～10 d患肢腫脹基本消退后再行內(nèi)固定手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法 治療組手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉。患者取仰臥位，體表標(biāo)記脛骨骨折部位、內(nèi)外踝的位置及踝關(guān)節(jié)間隙。如合并腓骨骨折，應(yīng)先行腓骨骨折切開復(fù)位，管型鋼板內(nèi)固定，以恢復(fù)下肢長度。在C形臂X線機(jī)透視下采用間接復(fù)位技術(shù)，實(shí)現(xiàn)脛骨對位、對線良好，無旋轉(zhuǎn)、成角、短縮畸形。選擇合適的鎖定鈦板備用。于內(nèi)踝尖端前內(nèi)側(cè)向近心端作3～5 cm縱形小切口，切口需深達(dá)骨膜，用骨膜剝離器于深筋膜與骨膜之間鈍性分離出足夠長度的皮下隧道，在骨膜與深筋膜之間緊貼骨膜逆行插入待用鈦板。C形臂X線機(jī)再次透視，確認(rèn)鈦板位置、長度滿意、骨折端對位對線良好后，在皮外相同部位放置相同型號、長度的鈦板以確定鈦板螺絲孔位置，于相應(yīng)螺絲孔作長0.5～1.0 cm小切口，并用自攻螺釘鎖定固定。骨折線兩端各需以3～4枚螺釘固定。放置引流后縫合切口。本組患者均未植骨。對照組采用常規(guī)切開復(fù)位，鋼板內(nèi)固定術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，常規(guī)給予抗炎、止血、補(bǔ)液治療。如為老年患者，為預(yù)防血栓形成，可于術(shù)后第2天起給予低分子肝素鈣抗凝治療。術(shù)后第2天即可行患肢功能鍛煉，術(shù)后6～8周視X線片骨痂形成情況循序漸進(jìn)地進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)直至棄拐行走。

1.3 療效評估

采用Johner-Wruhs法[3]評定關(guān)節(jié)功能，分為優(yōu)、良、中、差。術(shù)中記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血。術(shù)后記錄傷口愈合時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間以及并發(fā)癥的種類。

1.4 術(shù)后隨訪

全部患者均采用門診定期隨訪，術(shù)后第3、6、9、12周及6～12個(gè)月每月復(fù)查雙下肢X線片評估骨折愈合情況，并通過與健側(cè)對比判斷患肢有無短縮、成角、旋轉(zhuǎn)畸形。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較行 χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

兩組術(shù)前、術(shù)后情況比較，治療組5項(xiàng)指標(biāo)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后愈合情況比較（±s）

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后愈合情況比較（±s）

對照組治療組t值P值組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）403484.12±19.4745.32±11.622.2760.003術(shù)中出血（ml）190.44±33.15102.92±27.223.4350.001傷口愈合時(shí)間（d）9.21±2.127.35±1.542.2170.023骨痂形成時(shí)間（周）7.52±1.285.17±0.842.2460.017骨折愈合時(shí)間（周）9.17±1.776.81±1.051.8940.034

2.2 兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能情況及骨折愈合率比較

對照組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為87.5%，對照組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為91.2%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。兩組患者經(jīng)隨訪，均無骨折未愈者。

表2 兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，對照組高于治療組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

3 討論

傳統(tǒng)AO技術(shù)的四大原則為：①通過骨折復(fù)位及固定重建解剖關(guān)系（解剖復(fù)位）；②按照骨折的具體情況使用內(nèi)固定材料以建立堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定；③使用細(xì)致操作及輕柔復(fù)位法以保護(hù)軟組織及骨的血供（無創(chuàng)外科操作技術(shù)）；④全身及患部的早期和安全的活動(dòng)訓(xùn)練（早期功能鍛煉）。AO技術(shù)的最終目的是：①通過骨折端的加壓固定和解剖結(jié)構(gòu)的重建，消除骨折局部的微動(dòng)，使骨折達(dá)到無骨痂性的一期愈合。②在骨折愈合過程中，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定可以使關(guān)節(jié)肌肉盡早進(jìn)行充分、主動(dòng)、無痛的活動(dòng)，且不需要借助任何外固定，防止骨折的發(fā)生。盡管AO技術(shù)取得了很好的臨床療效，但仍然存在以下不足：①由于追求堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，特別是粉碎和復(fù)雜骨折，為達(dá)到骨折端間的堅(jiān)強(qiáng)固定，有時(shí)不得不進(jìn)行廣泛剝離，破壞周圍血供，而致固定端骨質(zhì)疏松，骨折延遲愈合或不愈合，甚至發(fā)生感染。②AO原則雖然也含有無創(chuàng)操作的內(nèi)容，但是，為了達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定和解剖復(fù)位的目的，常常以嚴(yán)重?fù)p傷骨的血供為代價(jià)，無創(chuàng)操作實(shí)際是不可能的。③骨折經(jīng)精確解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，斷端不會(huì)發(fā)生壞死吸收，也不產(chǎn)生外骨痂，骨折由骨單位越過斷端重建。這種直接愈合或一期愈合并不牢固，往往在取出鋼板后會(huì)再次發(fā)生骨折。④經(jīng)過這種嚴(yán)格措施后，并非總能達(dá)到早期無痛性功能鍛煉，相反，不根據(jù)患者具體情況，而盲目追求早期鍛煉，效果常常適得其反，甚至發(fā)生內(nèi)植物斷裂或再骨折。正是源于以上的不足，學(xué)術(shù)界提出了BO理念，可以說BO是在AO的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新概念，它正是針對AO出現(xiàn)的缺點(diǎn)加以修正、改進(jìn)、發(fā)揮，而并非對其完全否定。故臨床工作中，對某些AO原有的行之有效的法則和技術(shù)仍應(yīng)保留，決不能一律排除。BO的概念為：骨折的治療必須著重與尋求骨折穩(wěn)固和軟組織完整之間的一種平衡。著重強(qiáng)調(diào)骨折治療要重視骨的生物學(xué)特性，不破壞骨生長發(fā)育的正常生理環(huán)境。BO的具體原則為：①遠(yuǎn)離骨折部位進(jìn)行復(fù)位，以保護(hù)骨折局部軟組織的附著；②不強(qiáng)求骨折的解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折仍要求解剖復(fù)位；③使用低彈性模量的內(nèi)固定物；④減少內(nèi)固定物與骨皮質(zhì)之間的接觸面積等。BO的宗旨為保護(hù)骨的血供。在BO作用下，骨折愈合為典型的二期愈合，即骨愈合歷經(jīng)血腫機(jī)化、骨痂形成和骨痂塑形等階段，表現(xiàn)在X線片上的大量骨痂形成。與既往AO追求的無骨痂性一期愈合相反，但愈合后的骨強(qiáng)度更高。在BO理念基礎(chǔ)上，Krettek等[4]于1997年提出微創(chuàng)接骨板技術(shù)（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO），其核心為盡量避免術(shù)中直接暴露骨折端的同時(shí)，維持適當(dāng)穩(wěn)定的固定，最大程度地保護(hù)骨斷端及其周圍的血供，為骨折愈合提供良好的生物環(huán)境。經(jīng)過多年的探索，MIPO技術(shù)發(fā)展演變?yōu)镸IPPO，MIPPO技術(shù)的核心是避免直接暴露骨折端，最大程度地保護(hù)骨折碎片的活力，術(shù)中經(jīng)皮插入固定器材，最小限度地破壞骨膜及骨周圍血管網(wǎng)，以便為骨折愈合提供良好的生物學(xué)環(huán)境，這正是BO理念的精髓。MIPPO技術(shù)在生物學(xué)方面存在明顯的優(yōu)越性：①僅剝離鋼板插入部位的骨膜，減少了骨膜及對骨折部位周圍血管網(wǎng)的破壞[5-7]；②豐富的血供增強(qiáng)了術(shù)后患肢局部的抗感染能力；③MIPPO未去除骨折端的碎骨，降低了植骨的需求；④MIPPO技術(shù)的彈性固定形式可允許骨折端的微動(dòng)，刺激骨痂形成，有利于骨折的二期愈合[8]；⑤鎖定鋼板有效地降低了接骨板和骨面間的壓力，便于骨折段血管網(wǎng)的形成，有利于骨折愈合；⑥由于運(yùn)用微創(chuàng)技術(shù)，切口小組織創(chuàng)傷少，有利于皮膚切口的愈合，減少了術(shù)后切口感染的發(fā)生。

傳統(tǒng)加壓鋼板技術(shù)進(jìn)行骨折固定是利用鋼板與骨之間的摩擦力來對抗骨折端的外來應(yīng)力。這種傳統(tǒng)鋼板螺釘構(gòu)造主要通過螺釘扭矩來獲得穩(wěn)定性。許多因素諸如骨骼質(zhì)量和粉碎性骨折均會(huì)影響螺釘?shù)淖コ至图訅轰摪宓墓潭ㄐЧ?。而鎖定鋼板系統(tǒng)通過一系列機(jī)制，將螺釘設(shè)計(jì)成與鋼板相鎖定，避免螺釘?shù)幕瑒?dòng)，形成一種固定角度的單橫梁構(gòu)造。傳統(tǒng)鋼板技術(shù)通常需要進(jìn)行骨折端加壓，采用鎖定鋼板進(jìn)行橋接固定時(shí)則不需這樣，相反，鎖定鋼板如同一種內(nèi)置的外固定架對骨折進(jìn)行橋接，在骨折端達(dá)到相對穩(wěn)定固定的同時(shí)創(chuàng)造足夠的應(yīng)變來刺激骨痂形成，以提高二期骨愈合。在生物力學(xué)上，鎖定鋼板系統(tǒng)設(shè)計(jì)成能將負(fù)荷下內(nèi)固定的剪切力轉(zhuǎn)換為螺釘與骨之間的壓力，這種力學(xué)轉(zhuǎn)換有利于骨折的固定，因?yàn)槠べ|(zhì)骨對抗壓縮負(fù)荷強(qiáng)于剪切負(fù)荷。而且，鎖定螺釘?shù)慕嵌确€(wěn)定性能將承受應(yīng)力更有效地分散于各個(gè)組件，避免了單個(gè)骨螺釘界面的應(yīng)力集中。這些方面使得鎖定鋼板系統(tǒng)的總體固定力度等于所有單個(gè)骨螺釘接觸面固定力度的總和，而不是如同傳統(tǒng)鋼板固定那樣由單個(gè)螺釘組件來承擔(dān)。

筆者采用MIPPO技術(shù)結(jié)合鎖定鈦板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，取得了較好的療效。與傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定治療比較，減少了手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血，并減少了傷口愈合時(shí)間、骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，且術(shù)后關(guān)節(jié)功能和并發(fā)癥與傳統(tǒng)術(shù)式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，值得在臨床推廣。

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