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        2009—2010年住院患者抗菌藥物應(yīng)用分析

        2011-07-30 02:51:40山西博愛(ài)醫(yī)院臨床藥學(xué)科太原030001

        趙 杰(山西博愛(ài)醫(yī)院臨床藥學(xué)科,太原 030001)

        2010年我院開展無(wú)缺陷醫(yī)療質(zhì)量管理工作以來(lái),把抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)管工作做為重點(diǎn)來(lái)抓。為全面了解我院抗菌藥物應(yīng)用情況的變化,鞏固已取得的成績(jī),分析仍存在的問(wèn)題,進(jìn)一步規(guī)范管理、促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用,筆者對(duì)2009年1月—2010年12月期間我院住院患者抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查分析,比較2年中抗菌藥物使用情況的變化?,F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 資料

        隨機(jī)調(diào)取我院2009年1月—2010年12月期間5 500份出院患者病歷檔案為原始資料。

        1.2 方法

        采用回顧性調(diào)查的方法,按照統(tǒng)一表格,對(duì)每例住院患者的病歷號(hào)、性別、年齡、臨床診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)日期、切口類型,使用抗菌藥物的名稱、劑量、給藥頻率、用藥起止時(shí)間等情況認(rèn)真記錄,每月匯總后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

        1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

        以衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》、《山西省抗菌藥物分級(jí)管理及分級(jí)使用辦法(試行)》及相關(guān)規(guī)定為用藥合理性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

        1.4 統(tǒng)計(jì)分析

        使用Excel錄入數(shù)據(jù),采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件,選擇χ2檢驗(yàn),或兩樣本μ檢驗(yàn)(比較圍術(shù)期抗菌藥物使用天數(shù)),分別計(jì)算兩組數(shù)據(jù)的χ2(μ)、P值,進(jìn)行顯著性對(duì)比與評(píng)價(jià)。

        2 結(jié)果

        2.1 一般情況

        共查閱2009年1月—2010年12月出院病歷5 500份、婦產(chǎn)科1 470份、兒科150份、外科1 050份、心內(nèi)科900份、呼吸科580份、消化科480份、神經(jīng)科570份、內(nèi)分泌科300份。其中非手術(shù)病例3 666份,抗菌藥物使用率為57.15%;手術(shù)病歷1 834份,抗菌藥物使用率為100%。手術(shù)病例中Ⅰ類切口281例,Ⅱ、Ⅲ類切口1 553例。2009年與2010年抗菌藥物使用率變化見(jiàn)表1。2009年與2010年抗菌藥物使用率經(jīng)χ2檢驗(yàn),P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可信區(qū)間95%,2010年抗菌藥物使用率明顯低于2009年。

        表1 抗菌藥物使用率統(tǒng)計(jì)與對(duì)比Tab 1 Statistics and comparison of rate of antibacterial use

        2.2 抗菌藥物聯(lián)合使用情況

        分別對(duì)2009年和2010年抗菌藥物聯(lián)合使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì),采用χ2檢驗(yàn),抗菌藥物聯(lián)合使用情況見(jiàn)表2。與2009年相比,2010年單一用藥比例有顯著升高(P<0.05),二聯(lián)用藥比例無(wú)明顯變化,而三聯(lián)用藥比例則顯著降低(P<0.05)。其中,非手術(shù)病例變化情況與總體變化情況一致,而手術(shù)病例中單一用藥與二聯(lián)用藥比例無(wú)顯著變化(P<0.05),三聯(lián)用藥比例則顯著降低(P<0.05)。

        表2 抗菌藥物聯(lián)合使用情況統(tǒng)計(jì)與對(duì)比Tab 2 Statistics and comparison of combined use of antibacterial drugs

        2.3 主要手術(shù)科室圍術(shù)期抗菌藥物使用情況

        分別查閱2009年和2010年婦產(chǎn)科與外科的手術(shù)病歷,統(tǒng)計(jì)圍術(shù)期抗菌藥物使用時(shí)間,分別采用兩樣本μ檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn),結(jié)果見(jiàn)表3。與2009年相比,2010年Ⅰ類切口與Ⅱ、Ⅲ類切口病歷圍術(shù)期抗菌藥物使用時(shí)間均顯著縮短(P<0.05)。Ⅰ類切口病歷使用非限制性抗菌藥物的比例顯著升高(P<0.05),而限制性和特殊級(jí)別抗菌藥物的使用比例則顯著下降(P<0.05)。Ⅱ、Ⅲ類切口病歷使用非限制性抗菌藥物的比例顯著升高(P<0.05),限制性抗菌藥物使用比例無(wú)明顯變化(P>0.05),而特殊級(jí)別抗菌藥物的使用比例則顯著下降(P<0.05)。

        表3 抗菌藥物使用時(shí)間的統(tǒng)計(jì)與對(duì)比Tab 3 Statistics and comparison of the application duration of antibacterials

        2.4 各級(jí)別抗菌藥物使用比例

        根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《山西省抗菌藥物分級(jí)管理及分級(jí)使用辦法(試行)》,將我院臨床常用抗菌藥物分為3個(gè)使用級(jí)別:非限制使用級(jí)別、限制性使用級(jí)別及特殊使用級(jí)別,分別將各個(gè)級(jí)別抗菌藥物使用比例統(tǒng)計(jì)如下,結(jié)果見(jiàn)表4。

        表4 各級(jí)別抗菌藥物使用比例的統(tǒng)計(jì)與對(duì)比Tab 4 Statistics and comparison of the application rate of different grade of antibacterials

        2.5 給藥方案

        β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物(頭孢曲松除外)屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物,由于其血漿半衰期短,所以大部分要求每日2~4次給藥,統(tǒng)計(jì)本次查閱病歷中使用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物(頭孢曲松除外)的病歷數(shù),及其中每日只給藥1次的病歷數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,采用χ2檢驗(yàn),結(jié)果發(fā)現(xiàn),2009年使用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物(頭孢曲松除外)的病歷中,每日1次給藥的病歷占26.01%,2010年該項(xiàng)比例下降為1.24%,P<0.05,具有顯著差異。

        3 討論

        我院將抗菌藥物合理使用列為無(wú)缺陷醫(yī)療質(zhì)量管理工作的一個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行控制,結(jié)合衛(wèi)生部下發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》等規(guī)范,要求質(zhì)量控制小組每日自查抗菌藥物使用的合理性,同時(shí)指派臨床藥師深入臨床科室,對(duì)我院抗菌藥物的使用進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督檢查,將每一位住院期間使用抗菌藥物患者的用藥情況進(jìn)行詳細(xì)記錄,每月匯總分析一次,將出現(xiàn)的問(wèn)題提交院質(zhì)量管理委員會(huì),討論后在全院質(zhì)量會(huì)上提出整改意見(jiàn)。與2009年相比,我院抗菌藥物使用規(guī)范性有了明顯的提高。

        3.1 多種抗菌藥物聯(lián)合使用的情況逐漸減少

        在臨床實(shí)際工作中,病原菌不明的情況下,有些醫(yī)師盲目聯(lián)合使用多種抗菌藥物,以期達(dá)到擴(kuò)大抗菌譜,控制感染的目的。針對(duì)這一情況,院質(zhì)量管理委員會(huì)向全院醫(yī)師提出要求,嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥指征,要根據(jù)病原學(xué)特點(diǎn)合理選用有針對(duì)性的一種或兩種抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防或治療感染,3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況。經(jīng)過(guò)全院醫(yī)師的積極配合,我院三聯(lián)用藥比例已從2009年的6.55%下降到2010年的0.48%。目前,三聯(lián)用藥基本只用于病原菌不明的嚴(yán)重感染,符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定。

        3.2 圍術(shù)期抗菌藥物使用逐漸規(guī)范

        隨著無(wú)菌技術(shù)和抗菌藥物的發(fā)展,手術(shù)后感染的發(fā)生率正在下降,但感染仍是手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥之一,圍術(shù)期給予抗菌藥物對(duì)降低感染的發(fā)生率具有重要的意義。然而在臨床工作中,部分醫(yī)師盲目依賴抗菌藥物,認(rèn)為術(shù)后使用抗菌藥物時(shí)間越長(zhǎng),發(fā)生感染的可能性越小。從本次統(tǒng)計(jì)情況中可以看出,2009年我院主要手術(shù)科室圍術(shù)期抗菌藥物時(shí)間都較長(zhǎng):Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物平均使用時(shí)間為6.43 d,Ⅱ、Ⅲ類切口平均使用時(shí)間為9.45 d。盲目延長(zhǎng)抗菌藥物使用時(shí)間非但不能成為防止感染的“法寶”,反而會(huì)增加因菌群失調(diào)而引發(fā)二重感染的危險(xiǎn)[2]。

        醫(yī)務(wù)部組織全院醫(yī)師對(duì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》認(rèn)真學(xué)習(xí),并通過(guò)舉辦相關(guān)講座、出版藥訊等方式為醫(yī)師講解圍術(shù)期抗菌藥物的相關(guān)知識(shí)及長(zhǎng)期使用抗菌藥物引起二重感染及細(xì)菌耐藥性的增加等危害。醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)把該項(xiàng)目列入質(zhì)量控制小組日查工作中,對(duì)每位醫(yī)師圍術(shù)期抗菌藥物使用的規(guī)范性進(jìn)行考核。經(jīng)過(guò)一年的努力,2010年Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物平均使用時(shí)間已下降為2.29 d,Ⅱ、Ⅲ類切口平均使用時(shí)間下降為4.53 d。

        3.3 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物給藥方案的改進(jìn)

        β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物每日1次靜脈給藥,給藥不合理。因β-內(nèi)酰胺類屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物[3],血藥濃度高出最小抑菌濃度(MIC)4~5倍時(shí)療效明顯,血藥濃度再提高,療效不明顯增加;藥物的血藥濃度高于MIC持續(xù)時(shí)間應(yīng)大于給藥期間的40% ~50%時(shí)療效才明顯,故除頭孢曲松鈉(t1/2為2~8 h)外,一般需把1天的總劑量間隔6~8 h給予,口服每日用藥總量應(yīng)分成3~4次給藥或靜點(diǎn)每日用藥總量應(yīng)至少分成2次給藥。

        本次統(tǒng)計(jì)中,由于醫(yī)師用藥習(xí)慣或患者不愿分多次靜脈滴注液體等因素,2009年我院住院患者按每日1次頻率使用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物(頭孢曲松除外)的比例高達(dá)26.01%,經(jīng)過(guò)對(duì)醫(yī)師的培訓(xùn)、加強(qiáng)該項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理以及與患者溝通等方式,目前我院住院患者每日1次頻率使用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物(頭孢曲松除外)的比例已降到1.24%。經(jīng)過(guò)臨床藥師深入臨床調(diào)查分析,發(fā)現(xiàn)仍有個(gè)別每日1次給藥現(xiàn)象的存在是由于:(1)部分醫(yī)師在停用抗菌藥物之前習(xí)慣將劑量減半或減少給藥頻率,鞏固一下治療效果后再停藥,這一用藥習(xí)慣是沒(méi)有理論根據(jù)的,而且容易造成耐藥菌株的出現(xiàn);(2)個(gè)別患者拒絕分多次靜點(diǎn)液體。對(duì)于以上情況,應(yīng)在今后工作中通過(guò)進(jìn)一步加強(qiáng)臨床抗菌藥物合理使用及更好的與患者溝通來(lái)改進(jìn)。

        3.4 抗菌藥物分級(jí)使用情況逐漸規(guī)范

        臨床醫(yī)師在抗菌藥物使用中普遍存在起點(diǎn)高(無(wú)指征),新、貴品種居多,動(dòng)輒使用廣譜抗菌藥物對(duì)付常見(jiàn)感染等不合理用藥現(xiàn)象。本次統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)2009年我院抗菌藥物使用率排在前5位的都是特殊或限制性使用級(jí)別的抗菌藥物,并且許多病例的用藥指征不明確。

        我院醫(yī)務(wù)部將《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及各個(gè)級(jí)別抗菌藥物名單制成小冊(cè),發(fā)給每一位臨床醫(yī)師,并在醫(yī)囑錄入系統(tǒng)中限定了各級(jí)醫(yī)師抗菌藥物的使用權(quán)限。通過(guò)一系列嚴(yán)格的控制手段及全院醫(yī)師的積極配合,我院各級(jí)抗菌藥物的使用比例有了明顯的改變,非限制性級(jí)別抗菌藥物使用比例明顯上升,而限制性及特殊級(jí)別抗菌藥物的比例則顯著下降。2010年以來(lái),我院住院患者抗菌藥物使用頻率排名前5位中,非限制性抗菌藥物占到80%以上。各科室非限制性抗菌藥物使用比例已從2009年的26.32%上升到2010年的44.72%;而特殊性級(jí)別抗菌藥物的使用比例從24.00%下降到2.54%。

        3.5 抗菌藥物使用存在的問(wèn)題

        本次查閱的5 500份病例中,使用過(guò)抗菌藥物的3 929例,使用率高達(dá)71.44%。其中術(shù)后病歷抗菌藥物使用率為100%;非手術(shù)病歷抗菌藥物使用率為57.15%。

        造成抗菌藥物使用率較高的原因主要有兩點(diǎn):(1)存在無(wú)指征使用抗菌藥物的情況。使用抗菌藥物一定是初步診斷為細(xì)菌感染者以及經(jīng)病原學(xué)確診為細(xì)菌性感染者方有用藥指征。而部分病歷中缺乏細(xì)菌感染證據(jù),或已明確病毒感染而使用抗菌藥物。另有部分病歷尚未明確患者炎癥是否由細(xì)菌感染引起就盲目將抗菌藥物單純做為“消炎藥”使用。(2)術(shù)后盲目依賴抗菌藥物預(yù)防感染[4]。原則上甲類清潔手術(shù)不應(yīng)使用抗菌藥物,而我院不論清潔、污染手術(shù),圍術(shù)期一律預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,這也是造成抗菌藥物使用率較高的一個(gè)原因。

        隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用,正確合理應(yīng)用抗菌藥物越來(lái)越受到人們的重視。藥物的合理應(yīng)用是提高療效、降低不良反應(yīng)的關(guān)鍵。衛(wèi)生部下發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》進(jìn)一步為合理使用抗菌藥物提供了規(guī)范。我院積極開展無(wú)缺陷醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作,將抗菌藥物合理應(yīng)用作為重點(diǎn)工作來(lái)抓,通過(guò)醫(yī)院出臺(tái)的一系列監(jiān)督考核措施和全院醫(yī)務(wù)工作者的共同努力,我院抗菌藥物使用的規(guī)范性已有顯著的提高。2011年,抗菌藥物合理使用仍然是我院醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn),我們會(huì)在鞏固已取得的成績(jī),將仍存在的問(wèn)題消滅,達(dá)到我院無(wú)缺陷質(zhì)量管理的目標(biāo)。

        [1]衛(wèi)生部,國(guó)家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào).

        [2]陳 剛,肖 樸,花柱明,等.胸外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2003,13(3):266.

        [3]趙 勇.合理應(yīng)用時(shí)間、濃度依賴性抗菌藥物[J].實(shí)用藥物與臨床,2006,9(5):307.

        [4]Ozkurt Z,Erol S,Kadanali A,et al.Changes in antibiotic use,cost and consumption after an antibiotic restriction policy applied by infectious disease specialists[J].Jpn J Infect Dis,2005,58(6):338.

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