黎穎然，周紅英(1.中山市人民醫(yī)院藥學(xué)部，中山 58400;.南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院藥學(xué)系，南昌 330088)

甲狀腺手術(shù)屬于外科Ⅰ類無菌手術(shù)，理論上一般不預(yù)防使用抗菌藥物，但是目前大多數(shù)醫(yī)院仍然常規(guī)在圍術(shù)期使用抗菌藥物，這既造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，又因抗菌藥物的過度應(yīng)用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥日趨嚴(yán)重。本文通過對2009年6月—2010年9月出院的甲狀腺手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物的情況進(jìn)行分析，以期發(fā)現(xiàn)該手術(shù)預(yù)防用藥存在的主要問題，更好地規(guī)范我院相關(guān)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2009年6月—2010年9月出院的所有甲狀腺手術(shù)患者病歷，剔除不符合要求病歷(如術(shù)前合并感染、術(shù)后繼發(fā)感染或合并其他部位手術(shù)者)，對466份病歷的患者年齡、性別，抗菌藥物品種、給藥時(shí)機(jī)及使用情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。抗菌藥物合理性應(yīng)用評(píng)價(jià)參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]。

1.2 方法

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分別從抗菌藥物品種、給藥時(shí)機(jī)及使用情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本文收集466例甲狀腺手術(shù)患者，多為已婚成人，年齡20～50歲居多，共398例，占85.4%。最小12歲，最大79歲，其中男性 78例，女性 388例。年齡 ＞60歲的 55例，占11.1%。患者均為Ⅰ類手術(shù)切口甲級(jí)愈合出院。

2.2 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物品種

本文收集的466份出院病歷中，廣泛應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染發(fā)生?？咕幬锏氖褂寐蔬_(dá)99.6%，而有指征使用的(本文僅為高齡患者)只有11.1%。其中應(yīng)用頭孢硫脒的有86例，占構(gòu)成比18.5%。有35例患者應(yīng)用頭孢哌酮/他唑巴坦，31例患者應(yīng)用拉氧頭孢，分別占構(gòu)成比7.5%和6.7%。各類抗菌藥物使用情況見表1。

表1 圍術(shù)期抗菌藥物使用構(gòu)成比Tab 1 Constituent ratio of perioperative use of antibiotics

2.3 抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)與使用療程

在466例出院病例中，大部分在術(shù)后給藥，占95.9%。只有11例能在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，構(gòu)成比僅占2.4%?？咕幬镄g(shù)后使用多在2 d以上，構(gòu)成比占87.2%，出院帶藥多為3 d，構(gòu)成比占15.1%?？咕幬锏膽?yīng)用時(shí)機(jī)與療程情況見表2和表3。

表2 抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)統(tǒng)計(jì)Tab 2 Administration time of antibiotics

表3 抗菌藥物療程統(tǒng)計(jì)Tab 3 Course of treatment with antibiotics

3 討論

3.1 圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指征掌握不嚴(yán)

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，清潔手術(shù)僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥:(1)手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長污染機(jī)會(huì)增加;(2)手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等;(3)異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等;(4)高齡或免疫缺陷者等高危人群[2]。由表2可見，我院普遍應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染發(fā)生，抗菌藥物的使用率達(dá)99.6%，而有指征使用的(本文僅為高齡患者)只有11.1%。

3.2 圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種選擇欠妥

甲狀腺手術(shù)為Ⅰ類切口，屬清潔手術(shù)，主要感染病原菌是金黃色葡萄球菌，應(yīng)首選第1代頭孢菌素，常用頭孢唑林或頭孢拉定[3]。由表1可見，我院大多選用的是第2、3代頭孢菌素，應(yīng)用起點(diǎn)過高。排在第1位的頭孢硫脒是在第1代頭孢菌素中唯一體外試驗(yàn)對腸球菌有較強(qiáng)作用的藥物。排在第4位的五水頭孢唑林除在穩(wěn)定性和澄清度具有優(yōu)勢外，對比普通的頭孢唑林鈉或頭孢拉定，在抗葡萄球菌效果上是否有顯著療效尚未有確切臨床數(shù)據(jù)，而且價(jià)格相差甚遠(yuǎn)，廣泛應(yīng)用此品種作為預(yù)防用藥，從經(jīng)濟(jì)、療效角度來說值得思考。排在第2、3位和第5位的分別為頭孢替安、頭孢孟多和頭孢美唑，屬第2代頭孢菌素，應(yīng)用起點(diǎn)過高。三者合起來占構(gòu)成比的40.1%，使用率比較高，可見對甲狀腺手術(shù)的主要感染菌還沒有一個(gè)明確認(rèn)識(shí)。此外，頭孢哌酮/他唑巴坦和拉氧頭孢占的比例也較高，分別為7.5%和6.7%。第3代頭孢菌素加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑和拉氧頭孢適用于革蘭陰性桿菌感染，在甲狀腺手術(shù)這一類以革蘭陽性葡萄球菌為主要感染菌的清潔手術(shù)中，并不具有優(yōu)勢同時(shí)會(huì)增加患者負(fù)擔(dān)。

3.3 預(yù)防用藥給藥時(shí)機(jī)大多不合理

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理給藥時(shí)間應(yīng)根據(jù)藥物的半衰期在可能的感染發(fā)生前使用。為保證整個(gè)手術(shù)期間血液和組織中的抗菌藥物保持有效的殺菌濃度。目前認(rèn)為最佳給藥時(shí)機(jī)是術(shù)前0.5～2 h給藥，或麻醉開始時(shí)首次給藥。使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織達(dá)到足以殺滅入侵切口細(xì)菌的藥物濃度，而術(shù)前給藥時(shí)間大于2 h或術(shù)后開始用藥均屬不合理。由表2可見，我院甲狀腺手術(shù)中，預(yù)防用藥時(shí)間大多在術(shù)后，占95.9%。術(shù)后用藥錯(cuò)過了用藥的最佳時(shí)機(jī)，難以達(dá)到預(yù)防感染的目的，卻增加了細(xì)菌耐藥性的可能。

3.4 抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)間過長

抗菌藥物的有效時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24 h，個(gè)別情況可延長至48 h[5]。在本文收集的466份甲狀腺手術(shù)出院病歷里，術(shù)后3 d均沒有明顯的紅腫、滲液等感染癥狀，切口愈合良好，沒有繼續(xù)使用抗菌藥物的指征。由表3可見，術(shù)后使用3 d以上的有43.4%。部分患者甚至自術(shù)后開始使用抗菌藥物直至出院。究其原因可能由于術(shù)前不能充分評(píng)估手術(shù)感染的危險(xiǎn)程度以及患者是否存在感染的危險(xiǎn)因素，或是為了避免醫(yī)療糾紛，寧濫毋缺。這不但造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，還是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的一個(gè)重要原因，甚至發(fā)生藥源性疾病等嚴(yán)重問題[6]。

3.5 更換藥品不規(guī)范

聯(lián)合用藥應(yīng)有明顯指征，一般多用于嚴(yán)重感染和單一藥物不能控制的多種病原菌感染，而圍術(shù)期Ⅰ類切口手術(shù)無聯(lián)合用藥指征。值得高興的是，在本次調(diào)查的466份病歷中都是單一用藥，沒有聯(lián)合使用。但使用過程中更換藥品的有2例，排除因?yàn)槿彼幒蛽Q標(biāo)等客觀原因，2例的更換藥物均無理論支持或相關(guān)藥敏檢驗(yàn)學(xué)依據(jù)。

通過對我院甲狀腺手術(shù)出院病歷的調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)確實(shí)存在藥物選擇欠妥、給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)、用藥時(shí)間過長等不合理問題。為此，我院出臺(tái)了一系列措施來規(guī)范預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用。(1)加強(qiáng)對合理應(yīng)用抗菌藥物的宣傳和培訓(xùn)。臨床藥學(xué)科定期對全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)并進(jìn)行考核，考核成績列入當(dāng)年的績效評(píng)比;臨床藥師對所在查房科室的醫(yī)生(尤其是一線醫(yī)生和輪科醫(yī)生)定期講課。(2)利用醫(yī)務(wù)科的行政處罰權(quán)力，對不合理用藥加大處罰力度。具體是臨床藥學(xué)科將不合理用藥的病歷發(fā)送至醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科與相關(guān)醫(yī)生溝通，對沒有合理解釋的病歷進(jìn)行全院掛網(wǎng)公示，并列明一線和二線醫(yī)生的名字，并對相關(guān)的醫(yī)生和科主任按責(zé)任輕重進(jìn)行相應(yīng)罰款。(3)加強(qiáng)臨床藥師參與抗菌藥物合理應(yīng)用工作。安排臨床藥師在使用抗菌藥物的重點(diǎn)科室進(jìn)行查房(如普外科)，發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象即與醫(yī)生溝通，在環(huán)節(jié)上減少不合理用藥的發(fā)生。

[1]吳永傭．促進(jìn)合理用藥相關(guān)文件釋義[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:209-210.

[2]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部．抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S]．衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào)．

[3]黎沾良．圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用[J]．醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，36(4):7.

[4]黎沾良．應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的進(jìn)展[J]．中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007，30(1):18.

[5]夏國?。咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則宣貫手冊[M]．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2004:145-146.

[6]吳愛祥，李軍潔．抗生素不合理應(yīng)用和濫用的危害及防治對策[J]．中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2007，24(Z2):750．

[7]郭 靜，張 麗，段麗芳．916例Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析[J]．中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2009，9(8):582．