盧忠存

廣西壯族自治區(qū)河池市第三人民醫(yī)院手足科，廣西 河池 547000

虎口部位的嚴重外傷，常常伴隨著拇收肌、第一背側(cè)骨間肌以及拇短屈肌等一系列深部組織損傷，造成虎口攣縮，最終導致拇指不能外展、對掌，極度影響了拇指的功能。外科手術(shù)通過松解虎口瘢痕、肌肉甚至關(guān)節(jié)囊，再進行皮片移植以及皮瓣移植術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)虎口再攣縮。在2006～2010年期間，筆者觀察37例重度虎口攣縮合并拇指對掌功能障礙患者在進行虎口周圍瘢痕組織和粘連帶切除術(shù)后，于環(huán)指指淺屈肌腱處對拇外展功能通過外科手術(shù)進行重建，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年6月～2010年6月我院收治的各種原因引起的重度虎口攣縮患者37例。其中，男31例，女6例；年齡13～45歲，平均33.46歲；左手22例，右手15例；入院原因燒傷17例，車禍外傷11例，鞭炮炸傷5例，撕脫擠壓傷4例；病程為7～24個月，平均病程為14個月。所有患者術(shù)后均隨訪6個月以上。臨床表現(xiàn)：入組病例均表現(xiàn)為虎口區(qū)有不同程度的瘢痕形成，造成一定的虎口攣縮，經(jīng)常合并出現(xiàn)拇指內(nèi)收畸形，這種畸形使得拇指無法進行常規(guī)的外展及對掌動作。對患側(cè)實施手術(shù)后對各入組患者觀測術(shù)前及術(shù)后6個月的虎口寬度、虎口角度，以上指標按規(guī)范進行記錄。

1.2 測量方法與參考標準

虎口角度測量方法：參考Jensen等[2]建議的方法進行測量記錄，具體方法是：將擬手術(shù)的手掌平放于桌面，使得擬手術(shù)拇指與示指處于外展狀態(tài)，當虎口部位達到最大限度張開角度的時候，在示指近側(cè)的指間關(guān)節(jié)橈側(cè)點與虎口最深點間角度測量虎口角度?；⒖趯挾葴y量方法：參考顧玉東等[1]建議的虎口寬度測量方法步驟，測量前先將擬手術(shù)拇指放置于掌側(cè)外展位，也可以將其被動牽拉到最寬位再進行測量記錄?；⒖趯挾仁侵改粗钢搁g關(guān)節(jié)紋尺側(cè)點到示指掌指關(guān)節(jié)紋橈側(cè)點之間的距離。具體分度參考以下標準：與健側(cè)虎口比較，相差＜1/3為輕度，在1/3～1/2之間為中度，＞1/2為重度。本研究入組病例均為重度。

1.3 手術(shù)方法

見圖1～6。選用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方式，待手部驅(qū)血完成后，使用氣壓止血帶對手術(shù)肢進行止血。完整的手術(shù)步驟如下：

1.3.1 虎口攣縮松解方法 虎口周圍的瘢痕組織均給予切除，對于影響虎口擴大的粘連帶均予切除，瘢痕組織周圍的軟組織也要進行徹底的松解，對于那些已經(jīng)發(fā)生攣縮的拇收肌橫頭均給予手術(shù)切斷，術(shù)中注意保留拇收肌具有彈性的部分并將其延長，確保拇收肌恢復至生理功能?；⒖谒山庑g(shù)后如果已行拇收肌橫頭切斷但是拇指掌指關(guān)節(jié)仍呈屈曲畸形，則應對拇指掌指關(guān)節(jié)囊進行仔細探查并給予松解，手術(shù)松解后，觀察到示指掌指關(guān)節(jié)呈現(xiàn)屈曲狀態(tài)并向橈側(cè)偏斜，這狀態(tài)表明第一骨間背側(cè)肌亦發(fā)生攣縮，所以可行松解或者部分切斷，完成后再繼續(xù)對第一腕掌關(guān)節(jié)實施手術(shù)松解，極大限度地恢復關(guān)節(jié)活動范圍。

1.3.2 重建拇外展功能 可通過手術(shù)對環(huán)指指淺屈肌腱實行移位。首先在腕部做一個弧形切口后再在環(huán)指掌指關(guān)節(jié)處作一橫行切口，確定為環(huán)指指淺屈肌腱后，在掌指關(guān)節(jié)處將肌腱銳性切斷，切斷的肌腱可經(jīng)由腕部抽出，待肌腱抽離后，可以沿著拇指掌指關(guān)節(jié)附近作一個“S”形切口，在腕部通過血管鉗再作一個切口，在術(shù)手的魚際部沿著拇短展肌軸線作一皮下隧道。手術(shù)過程中可以通過此隧道將環(huán)指指淺屈肌腱逐步牽拉，直到拇指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)的切口部位，使得肌腱張力達到拇指處于極度外展伸直位的水平，盡力將其縫合在拇短展肌止點。待其肌肉遠端被動穿過拇長伸肌腱的下方后，將其尺側(cè)緣實施縫合再返折其殘端，最后將其縫回拇短展肌止點處，手術(shù)初步結(jié)束。

1.3.3 虎口處皮膚缺損的外科處理 如果虎口皮膚缺損以掌側(cè)為主，則切取尺動脈腕上皮支皮瓣從掌側(cè)逆行轉(zhuǎn)移修復虎口。相反，如果虎口部位的皮膚缺損以背側(cè)為主，并且在鼻煙窩處未出現(xiàn)瘢痕，則可通過切除鼻煙窩皮瓣逆行轉(zhuǎn)位，以求對虎口進行手術(shù)修復。假設(shè)鼻煙窩處出現(xiàn)瘢痕，則可通過切除骨間前動脈背側(cè)支皮瓣逆行轉(zhuǎn)位，達到修復目的。手術(shù)病例共37例，其中鼻煙窩皮瓣修復虎口患者18例、尺動脈腕上皮支皮瓣修復虎口患者9例、骨間前動脈背側(cè)支皮瓣修復虎口患者10例。每例患者均在手術(shù)后使用弓形針固定于第一、二掌骨，用于達到維持拇指外展位的目的，結(jié)束時使用石膏托固定，于第四周進行去固定進行后康復鍛煉。

2 結(jié)果

所選37例患者的修復皮瓣完全成活，對患者隨訪6～12個月，37例患者在隨訪6個月時虎口寬度平均增加40 mm，虎口角度平均增大了60°。而虎口攣縮以及拇指持物、捏物功能均得到明顯的改善，雖然握力功能較健側(cè)稍差，但是不會影響日常生活和一般勞動，所選37例皮瓣外觀均滿意，未實行二期修補，手術(shù)后拇指外展對掌功能明顯恢復。

3 結(jié)論

圖1 重度虎口攣縮合并拇指對掌功能障礙手術(shù)方式

虎口部位燒傷或者嚴重創(chuàng)傷后發(fā)生畸形常常伴有肌腱、筋膜以及骨關(guān)節(jié)的病理改變，引起虎口攣縮，導致拇指不能進行外展、對掌，嚴重影響了拇指的正常功能。如果手術(shù)只解決皮膚瘢痕攣縮問題，手術(shù)完成后多出現(xiàn)再攣縮。所以對于部分虎口攣縮合并有拇外展功能障礙的患者，在選擇手術(shù)進行擴大虎口的時候，一期手術(shù)行拇外展功能重建無疑是合理且關(guān)鍵的[3]。相關(guān)研究表明手術(shù)實行拇外展功能重建有多種手法[4-8]。重度虎口攣縮實行手術(shù)松解后易形成“峽谷”狀組織缺損，而創(chuàng)面組織的覆蓋情況是影響虎口功能改善的非常重要的因素，簡單地完成游離植皮或者“Z”瓣成形術(shù)一般達不到要求，而皮瓣移植手術(shù)則可以滿足需求。本研究表明應用環(huán)指屈指淺肌腱轉(zhuǎn)位的手術(shù)方式較為合理，而且療效確切。術(shù)后觀察，環(huán)指屈指淺肌腱移位手術(shù)后對環(huán)指功能未見明顯影響，而且具有手術(shù)切口小的優(yōu)點，肌腱長度能夠滿足手術(shù)使用，無需橋接其他的肌腱，因為該肌腱以及拇短展肌均屬于協(xié)同肌，協(xié)同肌使得其肌力和肌肉細胞的肌絲滑動、力線方面，都可滿足拇對掌功能的生理需求，因此，拇指外展以及對掌功均可以最大程度地調(diào)整到接近生理水平。另外手術(shù)對虎口皮瓣的修復也是有多種方式可供選擇的，本研究在選取皮瓣時嚴格遵循了簡化的原則，術(shù)中優(yōu)先選有帶蒂皮瓣，盡量不選用游離皮瓣，優(yōu)先選用同側(cè)肢體局部皮瓣，不建議使用遠距離皮瓣作為修復皮瓣。另外，手術(shù)也可參考顧玉東[9]的經(jīng)驗，也就是在鼻煙窩部位無瘢痕出現(xiàn)的基礎(chǔ)上，鼻煙窩皮瓣，無疑可作為手術(shù)治療虎口攣縮的首選皮瓣選擇，其優(yōu)點有：①術(shù)后皮膚薄，皮下脂肪少，效果美觀。②如果皮瓣寬度在3 cm以下供區(qū)皮膚可行直接縫合手術(shù)，不需要植皮。③由于鼻煙窩橈動脈皮支在解剖上是相對恒定的，周圍血供可靠穩(wěn)定，手術(shù)可一次性完成。④選擇鼻煙窩皮瓣在不損傷橈動脈主干的同時，可不影響前臂以及手部的供血。鼻煙窩處如果已有瘢痕形成，則推薦手術(shù)行骨間前動脈背側(cè)支皮瓣，該方式的優(yōu)勢在于同鼻煙窩皮瓣，但是有皮瓣旋轉(zhuǎn)點至拇指指蹼距離較遠，因為該缺點導致蒂部較長，選擇鼻煙窩皮瓣無法正常使用時，可以使用尺動脈腕上皮支皮瓣修復虎口皮膚缺損的同時常需要在手掌側(cè)切開一個通道，所以特別適用于手掌瘢痕攣縮伴有皮膚缺損的患者。

[1]顧玉東,吳敏明,鄭憶柳,等.虎口攣縮的病因、預防及治療[J].中華骨科雜志,1986,6(1):1-3.

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