胡凱

湖南省株洲市一醫(yī)院脊椎外科，湖南 株洲 412000

胸腰椎爆裂骨折是臨床常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷，屬高能量損傷，常見于高處墜傷、車禍傷，塌方、地震亦是重要原因，往往伴隨不同程度的神經(jīng)功能損傷。其治療目的是糾正畸形，解除脊髓壓迫并恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性[1]。

我科自1999年成功開展胸腰椎爆裂骨折并截癱的手術(shù)治療，已系統(tǒng)認(rèn)識(shí)到胸腰椎爆裂骨折并截癱的機(jī)制及治療特點(diǎn)。選取2002年1月～2008年12月我科收治的胸腰椎爆裂骨折并截癱的患者，并且成功施行手術(shù)治療，進(jìn)行隨訪統(tǒng)計(jì)共計(jì)132例，做回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組132例患者中，男 97例，女35例；年齡18～59歲，平均（35.0±5.8）歲。根據(jù)術(shù)前常規(guī)拍攝X線、CT和MRI等，損傷部位：T1121例、T1238例、L135例、L229例、L39例。傷后至手術(shù)時(shí)間 4～15 d，平均（6.5±3.6）d。根據(jù) Denis 分類[2]，骨折類型均為爆裂骨折。術(shù)前神經(jīng)功能Frankel分級(jí)[3]，A型43例（32.58%），B 型 57例（43.18%），C 型 16 例（12.12%），D 型10例（7.58%），E 型 6例（4.55%）。109例（82.58%）為單一椎體的骨折，23例（17.42%）為多節(jié)段相鄰椎體骨折脫位。骨折椎體高度平均丟失61.4%，椎管占位平均達(dá)40.7%，傷椎上下終板夾角平均38.2°。依據(jù)不同的臨床特點(diǎn)，63例選擇前路手術(shù)（A 組），男 50 例，女 13 例，年齡 19～57 歲，平均（34.7±5.7）歲，傷后至手術(shù)時(shí)間平均（6.7±3.3）d；69例選擇后路手術(shù)，男47例，女12例，年齡18～59歲，平均（35.1±5.2）歲，傷后至手術(shù)時(shí)間平均（6.1±3.9）d。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

術(shù)前所有患者或家屬簽署手術(shù)知情同意書，知曉手術(shù)的必要性及危險(xiǎn)性，同意進(jìn)行手術(shù)治療，并對(duì)術(shù)后的恢復(fù)治療及康復(fù)鍛煉可以配合。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前均根據(jù)CT及MRI檢查制訂手術(shù)方案，決定減壓范圍，采用不同方法對(duì)脊髓進(jìn)行充分減壓。術(shù)中具體情況利用切除的松質(zhì)骨、同種異體骨或鈦網(wǎng)進(jìn)行充分植骨。

前路手術(shù)前路內(nèi)固定組 （A組），根據(jù)患者情況選擇Armstrong鋼板、Kaneta裝置；一般采用右側(cè)臥位，應(yīng)用腰橋?qū)⒓纠卟颗c髂骨分開。切口從T10棘突旁5 cm起沿11肋斜形向下至腹直肌旁，逐層切開，切除11肋，鈍性剝離胸膜反折處，向上推開。將腹膜連同內(nèi)臟推向中線，切開膈肌腳和膈肌，翻開腰大肌，在椎體腰部找到節(jié)段血管并結(jié)扎，顯露所需椎體，一般要顯露病椎及上下各一椎。充分切除傷椎上下椎間盤纖維環(huán)，同時(shí)保留終板，準(zhǔn)備植骨床。在病椎上下椎按要求正確置入固定螺釘，迅速對(duì)病椎進(jìn)行次全切除，對(duì)椎管充分減壓，去除腰橋撐開復(fù)位，在離硬膜囊5 mm處植入合適長(zhǎng)度的髂骨或鈦網(wǎng)，安裝完成內(nèi)固定系統(tǒng)，C形臂X線機(jī)透視了解復(fù)位、植骨、內(nèi)固定正常后，徹底清理術(shù)野，安放引流，縫合傷口。

后路內(nèi)固定手術(shù)組（B組），主要選用椎管減壓及骨折復(fù)位Dick釘或AF系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)式。取俯臥位，胸部及側(cè)髂部墊枕、腹部懸空。C形臂 X線機(jī)定位，正中切口，顯露傷椎及上下兩個(gè)正常椎板、小關(guān)節(jié)及橫突基底部。遵照Weinstein解剖定位法[4]選擇椎根釘入點(diǎn)，稍咬平骨嵴后，將向后突進(jìn)椎管的骨塊清除或復(fù)位，解除脊髓和神經(jīng)根壓迫。C形臂X線機(jī)引導(dǎo)下確定骨隧道在椎弓根內(nèi)后使用Dick釘或AF系統(tǒng)內(nèi)固定，椎弓根螺釘至3/4深度，C形臂X線機(jī)透視檢查后，將螺釘擰緊至合適深度，安放左右螺紋桿并旋緊自鎖螺帽。調(diào)節(jié)螺桿及螺栓，使骨折復(fù)位達(dá)到椎體正常生理曲度或解剖復(fù)位，完成內(nèi)固定操作。最后在橫突、椎板及小關(guān)節(jié)突處植骨。安裝完成內(nèi)固定系統(tǒng)，C形臂X線機(jī)透視了解復(fù)位、植骨、內(nèi)固定正常后，徹底清理術(shù)野，安放引流，縫合傷口。

一般1周左右鼓勵(lì)患者做腰背肌功能鍛煉，3周后帶腰圍等支具保護(hù)下起床活動(dòng)。3個(gè)月后可漸撤去腰圍，并進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，若有脊髓損傷可給予高壓氧等治療措施以利脊髓功能恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

脊柱骨折手術(shù)的評(píng)價(jià)主要包括椎體和脊髓神經(jīng)功能的情況。常規(guī)拍攝脊柱X線正側(cè)位片，根據(jù)手術(shù)前后的相關(guān)測(cè)量指標(biāo)，計(jì)算出椎體前緣高度恢復(fù)率、后凸Cobb角糾正率；脊髓神經(jīng)功能評(píng)價(jià)采用Frankel脊髓損傷分級(jí)[3]，分為五級(jí)，A：運(yùn)動(dòng)、感覺功能完全喪失；B：不完全喪失，僅保留感覺；C：不完全喪失，僅保留運(yùn)動(dòng) （無(wú)功能）；D：不完全喪失，保留運(yùn)動(dòng)（有功能）；E：所有運(yùn)動(dòng)、感覺功能完全恢復(fù)，但可能有異常反射。所有病例均采用末次隨訪情況評(píng)價(jià)其脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)量資料同組治療前后比較屬于自身前后配對(duì)設(shè)計(jì)，本組為隨機(jī)資料配對(duì)設(shè)計(jì)不成功、治療前后差值不服從正態(tài)分布，采用配對(duì)計(jì)量資料比較的秩和檢驗(yàn)。組間比較屬于完全隨機(jī)設(shè)計(jì)，隨機(jī)設(shè)計(jì)多樣本比較的秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

132例患者建立隨訪檔案，均獲得平均31.2個(gè)月（5～47個(gè)月）隨訪，未發(fā)生嚴(yán)重發(fā)癥及死亡。主要統(tǒng)計(jì)常規(guī)攝脊柱X線正側(cè)位片的情況及末次脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

2.1 手術(shù)時(shí)間、出血量及臥床時(shí)間的比較

A 組平均手術(shù)時(shí)間 （193±23）（157～246）min， 平均失血（860±123）（390～1 440）ml。B 組平均手術(shù)時(shí)間 （167±31）（125～233）min，失血（770±180）（410～1 730）ml。平均臥床時(shí)間 A 組（37±6）d，B 組（33±4）d，均帶胸腰支具下床。見表 1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、臥床時(shí)間比較（）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、臥床時(shí)間比較（）

注：與 A 組比較，▲P=0.007＜001，▼P=0.008＜0.01，●P=0.048＜005

組別 例數(shù)63 69 A組B組手術(shù)時(shí)間（min）193±23 167±31▲出血量（ml）860±123 770±118▼平均臥床時(shí)間（d）37±6 33±4●

2.2 兩組不同時(shí)間段的恢復(fù)指標(biāo)比較

主要比較手術(shù)前后、拆除內(nèi)固定時(shí)、末次隨訪時(shí)Cobb's角椎體高度占正常椎體高度比、椎管占位率。兩組術(shù)前各項(xiàng)比較因素指標(biāo)平均值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后隨訪，三個(gè)時(shí)間段兩組三個(gè)因素比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；末次隨訪時(shí)植骨融合率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.034＜0.05）。見表 2。

表2 不同時(shí)間段各項(xiàng)指標(biāo)的比較（）

表2 不同時(shí)間段各項(xiàng)指標(biāo)的比較（）

注：與 A 組比較，*P=0.034＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后 拆除內(nèi)固定時(shí) 末次隨訪A 組（n=63）Cobb's角（°）椎體高度（%）椎管占位率（%）植骨融合率（%）B 組（n=69）Cobb's角（°）椎體高度（%）椎管占位率（%）植骨融合率（%）22±2 40±8 60±13 5±2 90.±12 10±3 8±3 85±21 8±2 8±2 84±17 8±2 21.4±9.1 22±3 40±7 59±14 4±1 86±9 9±2 7±1 79±17 7±1 6±1 81±12 6±1 61.6±21.1*

其中，A組有3例、B組有1例在椎管減壓時(shí)撕破硬膜囊修補(bǔ)失敗，安置引流7 d后拔管，術(shù)后常規(guī)治療、檢測(cè)、補(bǔ)充電解質(zhì)，最終傷口甲級(jí)愈合。B組有1例患者手術(shù)短節(jié)段固定，治療依從性較差，下地過(guò)早，Cobb's角基本回到術(shù)前水平約為30°，并造成L1椎弓根2枚螺釘斷裂，經(jīng)2次手術(shù)植骨6個(gè)月左右融合，無(wú)明顯后遺癥。

2.3 兩組術(shù)前及末次隨訪時(shí)神經(jīng)功能Frankel分級(jí)比較

末次隨訪時(shí)脊髓神經(jīng)功能絕大部分較術(shù)前提高1～3級(jí)，原有神經(jīng)癥狀未加重，未增加新的神經(jīng)癥狀。其中，A組有57例較術(shù)前神經(jīng)功能提高1～3級(jí)，占90.5%；B組有59例較術(shù)前神經(jīng)功能提高1～3級(jí)，占85.5%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.037＜0.05）。見表 3。

表3 兩組神經(jīng)功能Frankel分級(jí)變化情況比較（例）

其中B組有1例患者術(shù)后一直有腰背部鈍痛，經(jīng)理療等治療方法，患者腰背部鈍痛癥狀稍改善。

3 討論

3.1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析

在手術(shù)時(shí)間及出血量的比較、不同時(shí)間段的恢復(fù)指標(biāo)等因素，兩組比較，后路內(nèi)固定手術(shù)B組均優(yōu)于前路手術(shù)前路內(nèi)固定A組。其中在術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間的比較方面，B組與A組的比較有顯著差異，表明在這兩方面的比較上，B組的優(yōu)勢(shì)較A組明顯，可以更好地減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，由此可以減少患者麻醉的并發(fā)癥，以及患者的輸血的費(fèi)用，可以更好地減少因?yàn)檩斞a(chǎn)生的一些反應(yīng)。Cobb's角、椎體高度占正常椎體高度比、椎管占位率，兩組比較無(wú)明顯差異。神經(jīng)功能Frankel分級(jí)的比較，A組略微優(yōu)于B組，表明前路手術(shù)內(nèi)固定可以較好的恢復(fù)神經(jīng)的功能。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

目前對(duì)于胸腰椎骨折并截癱患者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尚存有爭(zhēng)議[5-6]。本組手術(shù)均于傷后數(shù)日施行（平均7.5 d），術(shù)后神經(jīng)功能障礙未見惡化，且不全截癱患者術(shù)后均有不同程度神經(jīng)功能的改善，筆者認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)在傷后按照不同患者的情況具體確定，手術(shù)最佳時(shí)機(jī)宜在傷后4～8 d內(nèi)。術(shù)前時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則加重骨折復(fù)位的困難，術(shù)后椎體畸形的糾正與椎管占位的改善不能達(dá)到預(yù)期，不利于受損神經(jīng)的功能恢復(fù)；術(shù)前時(shí)間過(guò)短則脊髓水腫尚未消退，且患者機(jī)體未得到充分準(zhǔn)備，術(shù)前準(zhǔn)備尚未完備，手術(shù)會(huì)加重脊髓的損傷，手術(shù)的應(yīng)激導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的增多[7-8]。

3.3 手術(shù)方式的選擇

對(duì)于胸腰椎骨折，目前手術(shù)方式主要分為前路與后路兩大類，兩種手術(shù)途徑各有優(yōu)缺點(diǎn)。

Schnee等[9]認(rèn)為對(duì)于前路手術(shù)的適應(yīng)證為椎體壓縮和椎管受壓＞40%、Cobb's角＞15°，并且后柱穩(wěn)定的患者，無(wú)論伴或不伴脊髓損傷；后路手術(shù)的適應(yīng)證為椎體壓縮和椎管受壓＜40%；且其認(rèn)為前路手術(shù)比后路手術(shù)可以較好地恢復(fù)脊髓的損傷及矯正壓縮變形的椎體。

脊髓不完全損傷患者且CT或MRI證實(shí)脊髓前方受壓時(shí)宜施行前路手術(shù)；當(dāng)患者脊柱前、中柱完全破壞或傷后時(shí)間較長(zhǎng)，預(yù)期后路減壓不徹底時(shí)也宜積極采用前路手術(shù)行前方減壓[10]。前路手術(shù)可在直視下切除致壓物，可以充分減壓，前路減壓后，合理植骨，恢復(fù)椎體高度及脊柱生物力學(xué)平衡，提供了神經(jīng)恢復(fù)的生理環(huán)境，促進(jìn)受傷脊髓的恢復(fù)。

后路手術(shù)解剖較簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，固定節(jié)段少，固定牢固，出血不多，脊柱功能保持良好，通過(guò)體位復(fù)位和利用器械復(fù)位可達(dá)到一定程度的間接減壓并恢復(fù)椎體生理曲度；切除病椎椎板及棘突結(jié)合使用特殊器械將前方致壓物間接去除，使脊髓和神經(jīng)根減壓充分；操作相對(duì)簡(jiǎn)單，利于基層醫(yī)院開展。

前、后路手術(shù)的選擇不依賴于椎體后凸角的大小和椎管受壓的程度，而主要取決于脊髓損傷受壓的部位以及脊柱生物力學(xué)破壞的程度。

本文研究結(jié)果表明雖然行前路固定時(shí)耗時(shí)較長(zhǎng)，出血較多，但其在平均住院日以及術(shù)后并發(fā)癥方面未見增多，且由于減壓徹底，椎管恢復(fù)完全，術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)明顯優(yōu)于后路手術(shù)。

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