陳 澤，梁敏志，鐘兆棠，陳聲偉

廣東省高州市人民醫(yī)院耳鼻喉科，廣東 高州 525200

慢性額竇炎鼻內(nèi)鏡下額竇開放術(shù)的徑路可分為鼻丘徑 路和以鉤突及篩泡基板為標(biāo)志的篩泡基板前徑路。兩種徑路都可在把手術(shù)操作空間局限在篩泡前的上篩漏斗，手術(shù)的成功率高且并發(fā)癥低。由于額竇的解剖復(fù)雜，個(gè)體變異大，手術(shù)徑路應(yīng)個(gè)體化。本研究根據(jù)慢性額竇炎患者的術(shù)前CT掃描，選擇不同的鼻內(nèi)鏡下額竇開放術(shù)的徑路（上述兩種手術(shù)徑路），并進(jìn)行對(duì)比，探討根據(jù)術(shù)前CT掃描對(duì)鼻內(nèi)鏡下額竇開放術(shù)徑路的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我科2009年3月～2010年3月接受內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療的慢性鼻-鼻竇炎患者52例（94側(cè)），所有患者依據(jù)慢性鼻-鼻竇炎分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型[1]，手術(shù)麻醉方式均為插管全麻，根據(jù)術(shù)前冠狀位CT的鼻丘氣房、鉤突附著點(diǎn)及額篩氣房變異情況采用不同的手術(shù)徑路：①鼻丘徑路組：選擇其中鼻丘氣房氣化良好、鉤突附著處在紙樣板或有變異額篩氣房的患者36例 （66側(cè)）， 男20例 （38側(cè)）， 女16例（28側(cè)）；年齡（31.8±12.5）歲；慢性鼻-鼻竇炎 16 例（30 側(cè)）， 慢性鼻-鼻竇炎并鼻息肉20例（36側(cè)）。②篩泡基板前徑路組：鼻丘氣房氣化不良并鉤突附著處在顱底或中鼻甲患者16例（28 側(cè) ）， 男 8 例 （15 側(cè) ），女 8 例 （13 側(cè)）；年齡 （33.5±10.5）歲；慢性鼻-鼻竇炎7例（10側(cè)），慢性鼻-鼻竇炎并鼻息肉9例（18側(cè)）。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

①充分收縮鼻腔黏膜后，充分暴露中鼻道，切除鉤突中下部（保留鉤突的上部約1/3），開放上頜竇后，兩組手術(shù)有所不同。鼻丘徑路：在鼻丘表面切開黏膜，用咬骨鉗咬開鼻丘氣房的前壁，去除鼻丘氣房的內(nèi)壁及后上壁，如鉤突附著處在眼眶，鉤突構(gòu)成鼻丘氣房?jī)?nèi)壁及上壁，在內(nèi)后方進(jìn)入額隱窩；如鉤突附著處在中鼻甲或顱底，在鼻丘氣房?jī)?nèi)上方、內(nèi)壁及鉤突殘端之間找到額隱窩，如有額篩氣房變異可用彎曲的探子向外及向前方操作開放之并切除，清理額隱窩的堵塞引流病變（囊腫或息肉），探查額竇口，并充分保護(hù)竇口及額隱窩后上方黏膜。篩泡基板前徑路：30°或70°鏡下操作，以篩泡基板（前壁）為后界（常有篩泡上終末氣房需充分開放），以鉤突殘端為內(nèi)界尋找額隱窩后清理額隱窩的堵塞引流病變。②開放篩竇及蝶竇后鼻腔，并用布地奈德液噴注的膨脹海綿進(jìn)行填塞。③術(shù)后24～48 h取出填塞的膨脹海綿，清理創(chuàng)面1周后，行鼻腔沖洗1～2個(gè)月。根據(jù)患者的主訴及內(nèi)鏡下對(duì)術(shù)腔黏膜的觀察評(píng)價(jià)手術(shù)療效，并根據(jù)愈合情況進(jìn)行隨訪。

1.3 鼻丘氣房與鉤突的關(guān)系

有三種關(guān)系：①當(dāng)鉤突附著于眼眶時(shí)，鉤突形成了鼻丘氣房的內(nèi)側(cè)壁（圖1 A）；②當(dāng)鼻丘氣房氣化明顯時(shí)（大鼻丘氣房），從而把鉤突上端融合部向內(nèi)側(cè)推移，附著于中鼻甲，鼻丘氣房可阻塞額隱窩的引流通道（圖1 B）；③鉤突附著于顱底時(shí)，鉤突與鼻丘沒有解剖關(guān)系（圖1 C）。此是以鉤突上端附著處及鼻丘為主要的解剖標(biāo)志，方向由前而后的手術(shù)方式，即為鼻丘徑路的額竇開放術(shù)的解剖基礎(chǔ)。上述三種手術(shù)方式在變異繁多的額篩迷路有著確切的解剖標(biāo)志及手術(shù)解剖層次。

圖1 鼻丘氣房與鉤突的關(guān)系

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

主觀評(píng)價(jià)依據(jù)患者的自主感受，有效為患者前額、頭部及眼球深處疼痛消失，無鼻塞、流膿涕，嗅覺靈敏；無效為患者以上癥狀緩解不明顯或加重。鼻鏡下術(shù)腔愈合分級(jí)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況及成功率

兩組患者術(shù)中皆順利開放額竇，鼻丘徑路組術(shù)中大多在0°鏡下可完全清理額隱窩病變、切除變異額篩氣房及保留額隱窩的后唇，并通暢額竇口；篩泡基板前徑路組大多在30°鏡下可清理額隱窩病變，并通暢額竇口。兩組患者術(shù)中均充分解剖出眶紙樣板并作為參考的解剖標(biāo)志之一。兩組患者術(shù)中徑路和術(shù)前選擇后設(shè)計(jì)的徑路符合，不需要改變徑路，手術(shù)成功率均為100%。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

術(shù)后無顱底及眼眶并發(fā)癥患者。

2.3 手術(shù)療效

所有患者隨訪6～12個(gè)月（平均9個(gè)月），術(shù)后主觀癥狀均有不同程度的緩解，鼻內(nèi)鏡下評(píng)價(jià)：鼻丘徑路組的患者36例（66側(cè)），58側(cè)治愈，7側(cè)好轉(zhuǎn)，1側(cè)無效：篩泡基板前徑路組的患者16例（28側(cè)），22側(cè)治愈，5側(cè)好轉(zhuǎn)，1側(cè)無效，兩組患者的有效分別為98.48%、96.43%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.372 4，P＞0.05）。見表 1。

表1 鼻丘徑路組與篩泡基板前徑路組療效比較

3 討論

3.1 不同徑路的鼻內(nèi)鏡下額竇開放術(shù)均有效的治療慢性額竇炎

不同徑路的鼻內(nèi)鏡下額竇開放術(shù)手術(shù)目的都是清理額隱窩病變、切除變異額篩氣房及保留額隱窩的后唇，并通暢額竇口，從而使額竇引流暢通。兩組不同徑路的患者經(jīng)手術(shù)治療后鼻內(nèi)鏡隨訪：鼻丘徑路組的患者36例（66側(cè)），58側(cè)竇口通暢、上皮化良好，7側(cè)額隱窩黏膜水腫、上皮化欠佳、竇口通暢，1側(cè)竇口瘢痕化并狹窄：篩泡基板前徑路的患者16例（28側(cè)），22側(cè)竇口通暢、上皮化良好，5側(cè)額隱窩黏膜水腫、上皮化欠佳、竇口通暢，1側(cè)竇口瘢痕化并狹窄。從上述的結(jié)果可見，不同徑路的鼻內(nèi)鏡下額竇開放術(shù)均有效的治療慢性額竇炎[3]。

3.2 CT掃描對(duì)鼻內(nèi)鏡下額竇開放術(shù)的徑路選擇

額隱窩區(qū)域變異多，個(gè)體化明顯，其中鼻丘和鉤突的附著處最能影響額竇的引流。Friedman等[4]通過觀察鉤突上端與鼻腔外側(cè)壁的附著點(diǎn)位置建議開放額隱窩，Loury[5]報(bào)道由于篩泡前上為額隱窩的后界，且位于篩前動(dòng)脈前方與顱底相接，故應(yīng)保留篩泡的完整性。周兵等[6]也強(qiáng)調(diào)鉤突對(duì)探查額竇口的指示性作用。由此可見額竇開放是以鉤突上端附著處及篩泡基板為主要的解剖標(biāo)志，方向由下而上的手術(shù)方式，即筆者闡述的篩泡基板前徑路組。

當(dāng)CT掃描示鼻丘氣房氣化無明顯時(shí)，鼻丘無阻塞額隱窩，而鉤突附著不在眼眶時(shí)（可附著在顱底或中鼻甲），這就沒有必要開放鼻丘氣房，選用手術(shù)徑路為篩泡基板前徑路，可減少切除骨化的鼻丘繁瑣的步驟，尋找鉤突附著處后在其外側(cè)探查到額隱窩，之后可把殘留的鉤突向外骨折游離后取出，可避免顱底損傷。CT掃描示鼻丘氣房氣化明顯或鉤突附著處在紙樣板時(shí)，由于鼻丘氣房成為額竇病變的機(jī)制之一，或者鉤突與鼻丘氣房有了解剖關(guān)系，需把鼻丘氣房切除（氣化的鼻丘氣房的切除比骨化的氣房簡(jiǎn)單，如鼻丘氣化不良，因鉤突與鼻丘氣房有解剖關(guān)系，也需切除鼻丘氣房），選用鼻丘徑路可達(dá)到良好的手術(shù)效果[7]。CT示有變異額篩氣房，由于額隱窩區(qū)域的操作空間狹窄，這時(shí)選用鼻丘徑路的手術(shù)，可以在0°鏡下由前而后地開放鼻丘氣房暴露額隱窩后切除額篩氣房，比篩泡基板前徑路的30°鏡下由下而上操作有明顯的優(yōu)勢(shì)，并有0°鏡下的視覺優(yōu)點(diǎn)，避免視覺上的解剖盲點(diǎn)。兩組患者術(shù)前經(jīng)冠狀位CT掃描后個(gè)體化的設(shè)計(jì)手術(shù)徑路，手術(shù)成功率達(dá)到100%，沒有出現(xiàn)顱底及眼眶并發(fā)癥。

總之，根據(jù)術(shù)前CT掃描選擇不同手術(shù)徑路可能更好按術(shù)前設(shè)計(jì)地完成手術(shù)，并降低手術(shù)并發(fā)癥，可獲得滿意療效。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科組,中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì).慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2008年,南昌)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2009,44(1):6-7.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì),中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì).慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1997年,?？?[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33:134.

[3]李羚,馮益進(jìn),徐永田.CT檢查在鼻內(nèi)鏡下額竇開放術(shù)中的作用[J].安徽醫(yī)學(xué),2005,30(6):536-537.

[4]Friedman M,Bliznikas D,Vidyasagar R,et al.Frongtal sinus surgery 2004:Update of clinical anatomy and surgical techniques[J].Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery,2004,15(5):23-31.

[5]Loury MC.Endoscopic frontal recess and frontal sinusostium dissection[J].Laryngoscope,1993,103(4 Pt 1):455-458.

[6]周兵,韓德民,劉華超,等.鼻內(nèi)鏡下額隱窩解剖特征與額竇開放手術(shù)[J].中國耳鼻咽喉科雜志,2003,38(5):367-369.

[7]張羅,周兵,葛文彤,等.鼻丘在鼻內(nèi)鏡下額竇開放術(shù)中的作用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(7):493-497.