陳 輝

河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南駐馬店 463000

聽神經(jīng)瘤是常見的顱內(nèi)神經(jīng)瘤之一[1]。主要的臨床特征是以橋小腦角綜合癥與顱內(nèi)高壓。治療首選手術(shù)治療，現(xiàn)在顯微外科技術(shù)的飛速發(fā)展，并將其應(yīng)用于聽神經(jīng)腫瘤手術(shù)治療中，這大大降低了該疾病的病死率[2-3]。隨之帶來了對手術(shù)治療保留聽神經(jīng)和面神經(jīng)功能的臨床需求。目前聽神經(jīng)瘤顯微外科切除術(shù)主要有3種，包括：經(jīng)迷路入路、經(jīng)顱中凹入路和單側(cè)枕下入路[4-5]。本文將介紹我院采用單側(cè)枕下入路顯微切除術(shù)治療的聽神經(jīng)瘤患者40例，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院使用單側(cè)枕下入路顯微切除術(shù)治療的聽神經(jīng)瘤患者40例，其中，男22例，女18例；平均年齡（49.7±6.5）歲；病程（18.5±8.4）個月；病變均為單側(cè)?；颊叱踉\癥狀情況：耳鳴伴聽力障礙者18例，疼痛、麻木16例，頭痛10例，眩暈4例，面癱2例。患者CT和MRI情況：腫瘤平均直徑 （3.5±1.4）cm，＜2.0 cm 有 10 例，2.0～4.0 cm 有 19 例，＞4.0 cm有11例。

1.2 方法

所有患者均采用單側(cè)枕下乙狀竇后入路顯微切除術(shù)[6]。在全身靜脈復合麻醉后，首先開顱，暴露范圍為上至橫竇，下至枕骨大孔，外至乙狀竇，內(nèi)至正中線；然后減壓，剪開硬膜，暴露小腦角；小心探查蛛網(wǎng)膜平面，在蛛網(wǎng)膜平面，在囊內(nèi)采用分割切除腫瘤[7]。術(shù)中要注意顱神經(jīng)和血管，避免在分離包膜時損傷面神經(jīng)、聽神經(jīng)以及迷路動脈。

1.3 面神經(jīng)判斷

對面神經(jīng)保留情況主要依據(jù)面神經(jīng)功能分級標準判斷[8]：功能正常為1級，輕度功能障礙為2級，中度功能障礙為3級，重度功能障礙為4級，功能嚴重障礙為5級，面神經(jīng)完全麻痹為6級。聽神經(jīng)功能判斷根據(jù)Hannover聽力標準[4]：1～2級為保留有效聽力；3～4級為保留可測聽力，聽力喪失；5級為聽力完全喪失。在術(shù)后2～3周檢查。術(shù)后隨訪1～2年。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果與聽力情況

所有患者均采用單側(cè)枕下乙狀竇后入路顯微切除術(shù)。手術(shù)完全切除37例，占92.5%，部分切除3例，占7.5%。患者聽力保留共計37例，占92.5%。術(shù)后2周聽力分級判斷：1～2級患者 6例，占 15%，3～4級患者 21例，占 52.5%，5級患者10例，占25.0%。腫瘤＜4 cm的29例患者中，1～2級有6例，3～4級有20例；大于4 cm患者的11例患者聽力均處于5級。

表1 患者手術(shù)結(jié)果與術(shù)后聽力情況[n（%）]

2.2 術(shù)后患者面神經(jīng)保留情況

手術(shù)患者面神經(jīng)完全保留，1周后其中1級的有18例，占45.0%，2級13例，占 32.5%，3級5例，占12.5%，4級4例，占 10.0%。2周后 1級有 35例，占 87.5%，2級 3例，占7.5%，3級和4級各1例，各占2.5%。

表2 面神經(jīng)功能判斷情況[n（%）]

2.3 并發(fā)癥

手術(shù)后患者眼瞼閉合功能障礙2例（5.0%），顱內(nèi)血腫1例（2.5%），三叉神經(jīng)1例（2.5%），后組顱神經(jīng)受損2例（5.0%），未發(fā)生感染、腦積液等其他并發(fā)癥。

3 討論

目前，手術(shù)切除是聽神經(jīng)腫瘤治療的首選方式。手術(shù)方式存在多種選擇，但以單側(cè)枕下乙狀竇后入路方式的選擇較為廣泛，主要因為手術(shù)部位暴露充分，便于觀察和手術(shù)實施[9]。顯微技術(shù)迅速發(fā)展，并引入聽神經(jīng)瘤手術(shù)治療中，讓聽神經(jīng)瘤完全切除及神經(jīng)功能保留得到明顯改善，顯微切除，便于止血，手術(shù)視野清楚。本文顯微切除術(shù)，聽神經(jīng)保留率為92.5%，面神經(jīng)保留率為100%。

面神經(jīng)保留狀況是判斷手術(shù)成敗的主要因素。然而影響面神經(jīng)術(shù)后保留情況的因素很多，主要受到腫瘤大小、術(shù)前患者面癱存在情況、手術(shù)技巧等等多因素影響[10-11]。筆者認為術(shù)者操作技術(shù)的準確與嫻熟是面神經(jīng)保留成功的主要因素，因為面神經(jīng)的解剖位置常常位于腫瘤前部，少部分位于腫瘤的腹部，手術(shù)中應(yīng)盡量將位于內(nèi)耳道的腫瘤往內(nèi)翻，盡量充分暴露內(nèi)耳道前壁的耳蝸神經(jīng)和面神經(jīng)，耳蝸神經(jīng)位于前，面神經(jīng)位于后。手術(shù)分離腫瘤的時候，特別注意牽拉腫瘤進行分離，不能太過牽拉小腦，以免傷及神經(jīng)，注意保留神經(jīng)供血血管[12]。聽神經(jīng)保留狀況的重要因素是耳蝸神經(jīng)與腫瘤之間是否存在粘連。聽力保留與很多因素有關(guān)，比如手術(shù)操作、聽力損傷程度和解剖結(jié)構(gòu)完整程度等因素。

綜上所述，腫瘤的大小與聽力保留相關(guān)，手術(shù)入路的選擇、手術(shù)操作的經(jīng)驗和技巧是成功切除腫瘤和保留神經(jīng)功能的關(guān)鍵。聽神經(jīng)腫瘤手術(shù)難度較大，容易發(fā)生并發(fā)癥，完全切除和神經(jīng)功能保留都比較難。本文顯微切除術(shù)枕下乙狀竇后入路，能夠很好地保留神經(jīng)功能，完全切除率提高，達到92.5%，是一種有效的手術(shù)治療方式。

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