胡雪蓮

(浙江省寧波市第九醫(yī)院麻醉科，浙江 寧波 315020)

肛門周圍有很多神經(jīng)末梢，若在此部位手術(shù)，術(shù)后若不采取止痛措施，麻醉消退后便疼痛難忍。2009年1月至2010年12月，筆者選取57例肛門周圍手術(shù)患者，使用常規(guī)麻醉藥中加入采用小劑量亞甲藍(lán)注射液施行骶管麻醉，觀察術(shù)后疼痛情況及不良反應(yīng)，取得了一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取118例肛周疾病擬行手術(shù)患者，其中男64例，女54例;年齡 20～65歲，平均(43.6±10.2)歲;混合痔 34例，內(nèi)痔 14例，肛瘺30例，肛周膿腫25例，肛裂15例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組 57例，其中男 31 例，女 26 例;平均(43.8 ±10.5)歲;混合痔16例，內(nèi)痔7例，肛瘺15例，肛周膿腫12例，肛裂7例)。對(duì)照組 61 例，其中男 33 例，女 28例;平均(43.4±10.7)歲;混合痔18例，內(nèi)痔7例，肛瘺15例，肛周膿腫13例，肛裂8例。兩組患者性別、年齡和病種構(gòu)成比較，均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

麻醉前，先用2%利多卡因10 mL，0.75% 布比卡因5 mL，亞甲藍(lán)1 mL(10 mg)，0.9%氯化鈉注射液14 mL，配成復(fù)方亞甲藍(lán)注射液30 mL。觀察組患者取俯臥或側(cè)臥位，常規(guī)消毒，按骶管裂孔定位法找到穿刺點(diǎn)，用7號(hào)針頭進(jìn)行穿刺，確認(rèn)在骶管內(nèi)，緩慢注入試驗(yàn)劑量麻醉藥3 mL，觀察5 min后無不良反應(yīng)，再快速推入剩余帶有小劑量亞甲藍(lán)的麻醉藥;推完麻醉藥拔除針頭，用小紗布?jí)浩柔樋灼?，并置患者平臥位;l5～30 min后針刺肛周皮膚無疼痛、肛門括約肌完全松弛再擺體位進(jìn)行手術(shù)。對(duì)照組用2%利多卡因 10 mL，0.75% 布比卡因 5 mL、0.9% 氯化鈉注射液 15 mL，配成注射液30 mL，其他方法同觀察組。排除骶管麻醉失敗患者。

1.3 療效判定

采用視覺模擬疼痛評(píng)分法(VAS)，將疼痛分為10分，其中無痛為0分，劇痛為10分。鎮(zhèn)痛效果分為優(yōu)(0～3分)、良(4～6分)、差(大于7 分);分別于術(shù)前和術(shù)后 2，8，24，48 h進(jìn)行疼痛評(píng)分(VAS)。觀察鎮(zhèn)痛過程是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈、血壓下降等癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。

表1 兩組手術(shù)前后麻醉鎮(zhèn)痛效果(VAS評(píng)分)比較(，分)

表1 兩組手術(shù)前后麻醉鎮(zhèn)痛效果(VAS評(píng)分)比較(，分)

注:與對(duì)照組比較，＊P ＜0.05。

表2 兩組麻醉術(shù)后副作用發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

肛周手術(shù)術(shù)后疼痛一直困擾著醫(yī)療界。目前，術(shù)中麻醉已逐漸從局部麻醉過渡到椎管內(nèi)麻醉，其中骶管麻醉是肛周手術(shù)的主要麻醉手段。該方法效果確切、肛門括約肌松弛及顯露良好、并發(fā)癥少，大大減輕了患者的痛苦，是肛腸手術(shù)理想的麻醉方法[1]。一次性鎮(zhèn)痛與患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)比較，費(fèi)用低廉，無需專人管理，還避免留置外管對(duì)活動(dòng)的限制，優(yōu)點(diǎn)明顯，與亞甲藍(lán)聯(lián)合應(yīng)用于術(shù)后長效止痛，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間可達(dá)1周左右，且單用亞甲藍(lán)創(chuàng)面止痛起效時(shí)間緩慢，有亞甲藍(lán)刺激神經(jīng)還可引起劇烈灼痛。因此本研究選用小劑量的亞甲藍(lán)10 mg，就是盡量避免亞甲藍(lán)劑量過大帶來劇烈灼痛以及較長時(shí)間的神經(jīng)破壞作用。有研究證明，亞甲藍(lán)局部注射24 h后，顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn)皮下有出血、水腫、散在的細(xì)胞變性壞死，個(gè)別患者還出現(xiàn)皮膚點(diǎn)狀壞死和肛門水腫[2]，這將影響傷口愈合。術(shù)后經(jīng)常使用的止痛方法是經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA)和硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛(PCEA)，前者缺點(diǎn)是鎮(zhèn)痛不全，后者鎮(zhèn)痛方法不是很方便。靜脈鎮(zhèn)痛經(jīng)常要把止痛泵里面配加較多藥物，其中阿片類鎮(zhèn)痛藥較常用，副作用明顯，且鎮(zhèn)痛效果差別很大。因此，有必要進(jìn)一步尋找和發(fā)現(xiàn)比較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，更好地為骶管麻醉手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛服務(wù)。

觀察組配方中含有利多卡因、布比卡因、亞甲藍(lán)3種成分。亞甲藍(lán)為一種長效鎮(zhèn)痛劑，具有可逆的神經(jīng)毒性作用[3]。亞甲藍(lán)具有較強(qiáng)的神經(jīng)親和作用，直接阻止神經(jīng)纖維的電傳導(dǎo);作為一種可逆的末梢神經(jīng)滅活劑，能可逆損傷神經(jīng)髓質(zhì)，而新生的髓質(zhì)需要30 d左右恢復(fù)期，感覺才能恢復(fù);參與糖代謝，促進(jìn)丙酮酸繼續(xù)氧化，改變神經(jīng)末梢內(nèi)外的酸堿平衡和膜電位，從而影響興奮性和神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。利多卡因、布比卡因同屬酰胺類局部麻醉藥，利多卡因具有起效快、彌散廣、穿透性強(qiáng)的特點(diǎn)，布比卡因具有麻醉作用強(qiáng)大、持續(xù)時(shí)間長的特點(diǎn)。兩種藥物相輔相成，既延長了麻醉時(shí)間，又減少了單一用藥的藥量，可明顯減少亞甲藍(lán)刺激局部組織而產(chǎn)生的燒灼疼痛感。但亞甲藍(lán)一般于注射4～6 h后才能發(fā)揮作用，而在注射2～4 h后可對(duì)局部組織產(chǎn)生灼熱樣疼痛感?？衫名}酸利多卡因滲透性強(qiáng)、起效快的特點(diǎn)，延長局部麻醉時(shí)間，消除了亞甲藍(lán)引起的局部灼熱痛感，使麻醉不留間隙，達(dá)到術(shù)后基本無痛的目的。骶管麻醉后，通過復(fù)方亞甲藍(lán)作用于骶神經(jīng)，阻斷肛周、會(huì)陰部神經(jīng)傳導(dǎo)，達(dá)到術(shù)中麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。本配方中亞甲藍(lán)的劑量小，不易造成肛門周圍神經(jīng)末梢的長久麻痹，適合肛周術(shù)后的鎮(zhèn)痛。

[1]張 揚(yáng)，周天羽，張 威，等.骶管麻醉在肛腸科手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國肛腸病雜志，2008，28(5):43.

[2]吳家虹，劉惠君.肛門病術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的新進(jìn)展[J].中國肛腸病雜志，2003，23(11):30.

[3]梁德森，孟慶輝，劉 昶.復(fù)方亞甲藍(lán)長效止痛劑用于混合痔術(shù)后疼痛的臨床研究[J].中國肛腸病雜志，2003，23(11):23.