杜立華

(香河縣人民醫(yī)院麻醉科，河北香河065400)

現(xiàn)代麻醉越來越重視小兒手術(shù)的精神心理維護(hù)，小兒手術(shù)后對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)較成人幅度大，并伴有嚴(yán)重的情緒反應(yīng)，而圍術(shù)期抑制應(yīng)激反應(yīng)可以顯著改善患兒預(yù)后。腹橫肌平面(transversus abdominis piane，TAP)阻滯能夠有效地阻斷腹壁前側(cè)的感覺神經(jīng)支配，對(duì)下腹部短小手術(shù)鎮(zhèn)痛效果滿意，在成人已有很多成功的經(jīng)驗(yàn)。本研究擬在超聲引導(dǎo)下于基礎(chǔ)麻醉后對(duì)小兒實(shí)行TAP阻滯，對(duì)其術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行初步的臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)下腹部手術(shù)患兒60例，其中腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)23例，闌尾切除術(shù)19例，精索鞘膜切除術(shù)18例，年齡10個(gè)月至8歲，體質(zhì)量9～30 kg，術(shù)前輔助檢查結(jié)果基本正常，腹部穿刺皮膚無破損及感染，無發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀，自愿接受術(shù)后鎮(zhèn)痛方案并簽署知情同意書。隨機(jī)分為觀察組(A組)和對(duì)照組(B組)，每組30例。兩組患兒的年齡、性別、體質(zhì)量、身高和手術(shù)時(shí)間等比較具有均衡性(P ＞0.05)(表1)。

1.2 方法 所有患兒全部采用氯胺酮靜脈全麻，術(shù)后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛液配方芬太尼0.4 μg/(kg·h)，稀釋至50 mL，靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(河南新鄉(xiāng)駝人醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))參數(shù)設(shè)置為負(fù)荷量2 mL，背景劑量2 mL/h，單次劑量 0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min?；純菏中g(shù)結(jié)束后行TAP阻滯，超聲引導(dǎo)在穿刺前使用a-200E型彩色多普勒超聲診斷儀(GE公司，美國)，超聲探頭采用7.5 MHz線陣探頭，在患側(cè)髂嵴與第12肋之間腋前線水平側(cè)腹壁進(jìn)行掃描，獲得TAP圖像。局部消毒鋪巾，于超聲探頭一側(cè)進(jìn)針，突破腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌后到達(dá) TAP，回抽無血液，注入 0.33%羅哌卡因1.5 mg/kg或等量生理鹽水。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) ①采用東安大略兒童醫(yī)院疼痛評(píng)分法(Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale，CHEOPS)和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法評(píng)估患兒鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果。記錄術(shù)后2、4、8、12 h CHEOPS評(píng)分、Ramesay評(píng)分和術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組不同時(shí)間點(diǎn)CHEOPS、Ramesay評(píng)分采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間計(jì)量資料作兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的CHEOPS評(píng)分比較

A組術(shù)后2、4、8、12 h CHEOPS評(píng)分明顯低于B組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.77，P＜0.05)，A、B兩組的組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)的CHEOPS評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表2)。

表2 兩組患兒術(shù)后不同點(diǎn)的CHEOPS評(píng)分

2.2 兩組患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛滿意度比較 A組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯少于B組，患兒或家長對(duì)鎮(zhèn)痛的滿意度明顯高于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表3)。

表3 兩組患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛滿意度

2.3 兩組Ramesay評(píng)分比較 兩組患兒Ramesay評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.85，P ＞0.05)(表4)。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)Ramesay評(píng)分

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 兩組患者均未觀察到與TAP穿刺有關(guān)的不良反應(yīng)。A組和B組表現(xiàn)嘔吐、躁動(dòng)情況分別為2、5例和4、3例，無呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留的不良反應(yīng)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= －15.19，P ＞0.05)。

3 討論

疼痛是人體受到傷害性刺激后的一種反應(yīng)。小兒手術(shù)后疼痛如成人一樣嚴(yán)重而持續(xù)，術(shù)后疼痛經(jīng)歷會(huì)對(duì)患兒產(chǎn)生長期影響，如術(shù)后長期的行為學(xué)改變和對(duì)疼痛的耐受力降低，這將直接影響患兒今后的情感及活動(dòng)能力的發(fā)育和成長［1］。

小兒下腹部手術(shù)疼痛主要來自手術(shù)切口，多種方法均可以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，但小兒心理生理與成人的差異，使其具有一定的局限性。TAP阻滯能夠有效地阻斷腹壁前側(cè)的感覺神經(jīng)支配，對(duì)下腹部短小手術(shù)鎮(zhèn)痛效果滿意，在成人已有很多成功的經(jīng)驗(yàn)。Suresh等［2］認(rèn)為成人可通過觸診Petit三角施行TAP阻滯，但對(duì)小兒Petit三角觸診是困難的。因此，以Petit三角定位行TAP阻滯在小兒受到限制。而且在小兒穿刺針進(jìn)入TAP感覺并不明顯，腹壁薄弱，容易導(dǎo)致阻滯失敗或出現(xiàn)誤損傷［3］。超聲波引導(dǎo)定位可克服上述困難。Fredrickson等［4］和Suresh等［2］報(bào)道了超聲引導(dǎo)下TAP阻滯用于小兒腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛成功的經(jīng)驗(yàn)，說明TAP阻滯不僅可以用于成人，超聲引導(dǎo)下TAP阻滯更適用于小兒。本組研究操作中參照Suresh等［2］超聲引導(dǎo)下小兒TAP阻滯方法，并對(duì)Fredrickson等［4］所用藥物及劑量進(jìn)行了改良，獲得了滿意的效果。

2001年Rafi［5］最早提出在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層注射局麻藥可以阻滯前腹壁的神經(jīng)，能提供良好的腹壁鎮(zhèn)痛，此腹壁區(qū)域阻滯新方法，稱為TAP阻滯。目前國內(nèi)也開展了這方面的研究，如林麗麗等［6］用羅哌卡因行TAP阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，何建華等［7］超聲引導(dǎo)下行TAP阻滯用于結(jié)直腸癌術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)可以有效減輕術(shù)中及術(shù)后疼痛，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量。本組研究結(jié)果與成人TAP阻滯結(jié)果一致。

超聲引導(dǎo)下TAP阻滯作為一種新的影像與神經(jīng)阻滯結(jié)合的技術(shù)，定位準(zhǔn)確，安全性高，已有初步證明能夠有效減輕腹部手術(shù)切口的疼痛，在小兒下腹部手術(shù)也有了成功的經(jīng)驗(yàn)。由于該項(xiàng)技術(shù)在兒科麻醉臨床應(yīng)用尚處于起步階段，其有效性和安全性還需要大規(guī)模的臨床驗(yàn)證。

［1］Howard RF.Current status of pain management in children［J］.2003，291(6):695.

［2］Suresh S，Chan VW.Ultrasound guided transversus abdominis plane block in infants，children and adolescents:a simple procedural guidance for their performance［J］.Pediatr Anesth，2009，19(4):296-299.

［3］O'Donnell BD，Mannion S.A case of liver trauma with a blunt regional anesthesia needle while performing transversus abdominis plane block［J］.Reg Anesth Pain Med，2009，34(1):75-76.

［4］Fredrickson M，Seal P，Houghton J.Early experience with the transversus abdominis plane block in children［J］.Pediatr Anesth，2008，8(9):891-892.

［5］Rafi AN.Abdominal field block:a new approach via the lumbar triangle［J］.Anaesthesia，2001，56(10):1024-1026.

［6］林麗麗，趙延華，王豆豆.腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25(6):591-374.

［7］何建華，馬曙亮，顧連兵，等.超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26(12):1070-1072.