張海明，李 著

湖南省湘潭市第一醫(yī)院放療科，湖南 湘潭 411100

食管癌是發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤，晚期治療難度較大；我國食管癌發(fā)病率較高，也是世界上食道癌死亡率較高的國家之一，年平均死亡率為1.3/10萬～90.9/10萬；食管癌早期咽下梗噎感最多見，可自行消失和復(fù)發(fā)，不影響進(jìn)食，容易忽略；臨床癥狀嚴(yán)重就診者多處于晚期，喪失手術(shù)機(jī)會[1]，即使臨床判斷可以接受手術(shù)治療的患者也有一部分因?yàn)槟挲g、心肺功能、營養(yǎng)狀況等因素放棄手術(shù)。因此放療對該類患者來說是一種重要的治療手段，筆者選擇本院近年來行三維適形放療的可手術(shù)患者資料，分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2000年6月～2006年6月收治的食管癌患者110例，均為初治患者，單發(fā)原發(fā)病灶，無鎖骨上、腹腔淋巴轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，病理分期T1-2N0-1M0。全部患者臨床判斷可進(jìn)行手術(shù)治療，其中50例患者因年齡較大、心肺功能不佳以及其他個(gè)人因素選擇三維適形放療（放療組），男32例，女18例，年齡40～79歲；60例患者選擇手術(shù)治療（手術(shù)組），男36例，女24例，年齡37～84歲，兩組性別、年齡、病變部位等一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較（例）

1.2 方法

1.2.1 放療采用CT掃描模擬定位，增強(qiáng)掃描，層厚5 mm，數(shù)據(jù)傳輸至放療中心計(jì)劃系統(tǒng)，醫(yī)師勾畫靶區(qū)，GTV包括病變區(qū)、CT顯示的浸潤范圍、縱膈腫大淋巴結(jié)，GTV前后左右外擴(kuò)0.5～0.8 cm，上下外擴(kuò)1.5～2.5 cm為CTV，CTV均勻外擴(kuò)0.5 cm為PTV。同時(shí)勾畫周圍組織器官，采用6MVX線進(jìn)行全程三維適形放療，劑量為50～70 Gy，分25～35次5～7周完成。

1.2.2 手術(shù)治療行食管癌根治術(shù)，切除食管大部分，食管切除范圍至少應(yīng)距腫瘤5 cm以上，并進(jìn)行周圍淋巴結(jié)清掃。

1.3 隨訪及療效評定

全部患者治療后每年隨訪兩次，行胸部CT、B超等影像檢查，放療近期療效評定采用萬鈞食管癌放療標(biāo)準(zhǔn)[2]。遠(yuǎn)期隨訪1～5年，統(tǒng)計(jì)患者1、3、5年生存率，死亡情況及死亡原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，組間計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，Kaplan-Meier法進(jìn)行預(yù)后影響因素單因素分析，Cox模型行預(yù)后多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況

放療組50例患者均完成全程放療，28例（56.0%）完全緩解，22例部分緩解（44.0%），有效率為100%。60例手術(shù)患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 隨訪

本組患者均完成隨訪，放療組中位隨訪時(shí)間為33個(gè)月，手術(shù)組中位隨訪時(shí)間為35個(gè)月，兩組1、3年生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，5年生存率手術(shù)組高于放療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組隨訪生存情況比較[n（%）]

2.3 腫瘤控制及死亡情況

放療組 50例患者 1、3、5年腫瘤局部控制率分別為84%、62%、56%，至隨訪結(jié)束共死亡35例，其中16例死于局部復(fù)發(fā)，8例死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，死于復(fù)發(fā)并轉(zhuǎn)移者4例，2例死于食管瘺，其他原因5例。手術(shù)組患者死亡35例，10例死于術(shù)后并發(fā)癥（反流性食管炎致上消化道出血3例，肺部感染2例，胸胃擴(kuò)張無力進(jìn)食困難2例，胸腔感染胃功能障礙3例），18例死于老年合并癥（心肌梗死7例，肺栓塞2，腦出血9例），3例死于癌轉(zhuǎn)移，4例死于其他原因。

2.4 放療預(yù)后影響因素分析

放療患者單因素分析顯示，患者年齡、病變部位、病變長度、浸潤深度、近期療效是影響患者預(yù)后的主要因素，見表3。多因素回歸分析顯示患者年齡、病變部位及長度是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素。見表4。

表3 放療患者預(yù)后影響單因素分析(%)

表4 放療患者預(yù)后影響多因素分析

3 討論

食管癌為惡性消化道腫瘤，我國屬于高發(fā)地區(qū)，年死亡率高于世界平均水平，男性發(fā)病率高于女性，40歲以上人群多發(fā)。晚期治療難度較大，因此食管癌的早期發(fā)現(xiàn)和治療至關(guān)重要。脫落細(xì)胞檢查是早期食管癌檢查的首選方法，陽性率可達(dá)90%以上，近年纖維內(nèi)鏡應(yīng)用較廣泛，食管癌早期檢出率可達(dá)85%[3]。

對于早期食管癌的治療，目前主張頸、上段食管癌首選放療，中段食管癌放療或者手術(shù)，下段食管癌首選手術(shù)[4]。因頸、上段食管癌手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大，特別對一些老年患者，中段食管癌手術(shù)和放療療效相差不大，整體預(yù)后無明顯差異，而下段食管癌手術(shù)切除率較高，因此主張以手術(shù)為主。陳東福等[5]對手術(shù)及可手術(shù)患者放療的療效進(jìn)行分析顯示分割放療患者1、3、5年的生存率分別為64%、34%、23%，并且上段食管癌放療患者5年生存率（44%）高于中段及下段食管癌放療（21%、24%），符合上述治療主張。本文單因素分析顯示，上、中、下段不同腫瘤部位放療患者1、3、5年生存率差異顯著，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

實(shí)際情況中，有相當(dāng)一部分可手術(shù)患者由于高齡、合并癥及個(gè)人因素而未進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)治療僅占30%左右。放射治療可以保留食管，避免手術(shù)痛苦及嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，療效較好，是食管癌患者手術(shù)治療外的另一個(gè)較好選擇。食管癌放射治療的適應(yīng)證較寬，除了食管穿孔形成食管瘺、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、明顯惡液質(zhì)等疾病外，均可行放射治療。文獻(xiàn)報(bào)道食管癌放療患者5年生存率可達(dá)45%，并且治療后近40%的患者并非死于食管癌[6]。本文手術(shù)患者術(shù)后1、3年生存率無明顯差別，5年生存率高于放療組，與放療患者死于腫瘤復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移的比例較高有關(guān)，35例死亡患者中23例死于復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移，占65.7%。

對于放射治療的劑量選擇，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有作者認(rèn)為劑量不宜過高，60～65 Gy即可，劑量過高反而生存率會下降，劑量低于55 Gy又可能增加腫瘤復(fù)發(fā)的概率[7]。本文單因素分析顯示不同劑量治療后患者生存率并無明顯差異，因此應(yīng)根據(jù)患者具體情況個(gè)體化選擇。

本研究放療患者預(yù)后單因素分析顯示，年齡、病變部位、病變長度、侵襲深度、近期療效是影響患者預(yù)后的主要因素，多因素回歸分析顯示患者年齡、病變部位及長度是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素。本文放療患者生存率略低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，原因可能在于獨(dú)立因素中患者年齡 （70歲以上者占42%）及病變長度（大于5 cm者占44%）的影響。

綜上，三維適形放療可作為早期食管癌不能或不愿手術(shù)治療的患者的一種治療選擇，療效較好，痛苦小危險(xiǎn)性低，遠(yuǎn)期生存率滿意，值得應(yīng)用。

[1]邵令方,高宗人,衛(wèi)功銓,等.食管癌和賁門癌的外科治療[J].中華外科雜志,2001,39(1):44-46.

[2]萬鈞.食管癌的放射治療[M].北京:原子能出版社,2006:35-39.

[3]林振和,劉明,任建林.食管癌內(nèi)鏡治療進(jìn)展[J].世界華人消化雜志,2007,15(30):3219-3225.

[4]李方儒.食管癌的放射治療和化學(xué)治療[J].世界華人消化雜志,2000,8(9):1024-1026.

[5]陳東福,楊宗貽,谷銑之,等.180例可手術(shù)食管癌單純放療的療效分析[J].中華腫瘤雜志,1996,18:195-198.

[6]Nemoto K,Mataumoto Y,Yamakawa M,et al.Treatment of superficial esophageal csncer by external radiation therapy alone:results of a multiinstitutional experience[J].Int J Radiat Oncol BiolPhys,2000,46(10):921-925.

[7]于得全,邵秋菊,梁軍,韓益民.食管癌三維適形放療計(jì)劃劑量學(xué)比較研究[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2009,30(9):83-85.