何少生

安徽省廬江縣人民醫(yī)院藥劑科，安徽 廬江 231500

抗菌藥物在臨床上用于細菌感染的治療與預防，是臨床上應用最廣泛的一類藥物，抗菌藥物的應用使過去許多致死性疾病得以控制。然而，隨著抗菌藥物的廣泛應用，出現(xiàn)了過分依賴抗菌藥物而忽視了臨床用藥基本原則，甚至發(fā)生濫用抗菌藥物的情況，給治療帶來嚴重問題，如毒性反應、過敏反應、二重感染、細菌耐藥性增加等。為最大程度地發(fā)揮抗菌藥物在我院臨床的作用，降低毒性反應，減少細菌耐藥性的產(chǎn)生，不定期對抗菌藥物應用情況進行調查分析是很有必要的?，F(xiàn)對我院270份歸檔病歷應用抗菌藥物情況進行分析，并報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年2月我院歸檔病歷270份，共18個科室，每科抽15份。

1.2 方法

270份病歷逐份填寫調查表，其中包括科別、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、入院和手術日期、手術名稱、抗菌藥物名稱、用法用量、聯(lián)用情況等內容，對其進行統(tǒng)計分析。

1.3 判斷標準

根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》[1]、《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[2]、《普通外科Ⅰ類（清潔）切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則》[3]和有關資料制定我院抗菌藥物合理性應用的判斷標準，見表1。

2 結果

2.1 我院抗菌藥物使用基本情況

共收集270份歸檔病歷，其中，使用抗菌藥物239例，占88.5%（239/270）；預防感染用藥為 136 例，占 50.4%（136/270）；不合理使用抗菌藥物77例，占28.5%（77/270）。抗菌藥物的使用主要分為7大類23種，其中，以氨曲南應用率最高，左氧氟沙星次之，見表2。

表1 我院抗菌藥物合理性應用判斷標準

2.2 我院抗菌藥物不合理使用情況

我院抗菌藥物的不合理使用主要表現(xiàn)為圍術期預防性應用抗菌藥物不合理、藥物選擇不當和使用時間過長，見表3。

表2 我院抗菌藥物應用例次及應用率情況

表3 我院抗菌藥物不合理使用的具體表現(xiàn)情況

3 討論

3.1 圍術期預防性應用抗菌藥物不合理

依據(jù)《抗菌藥物臨床指導原則》，清潔手術一般不需要使用抗菌藥物，僅對手術范圍大、手術涉及重要臟器、異物植入手術、高齡或免疫缺陷患者才考慮預防用藥。預防用藥應在術前0.5～2.0 h內給藥，如果手術時間超過3 h或失血量大（>1500 ml），可術中給予第2劑，總的預防用藥時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h。本研究調查顯示，我院圍術期預防性濫用抗菌藥物、用藥時機不當和術后療程過長的現(xiàn)象普遍存在。我院所有清潔手術圍術期均使用抗菌藥物，大多數(shù)在術前1 d開始使用，術后預防用藥時間普遍為3～8 d，有個別長達22 d。這樣長療程的預防用藥不僅加重患者的經(jīng)濟負擔，而且容易導致細菌耐藥性和藥物不良反應的增加。

3.2 抗菌藥物應用指征不強

本研究調查發(fā)現(xiàn)，3例患者無感染癥狀，病歷記載患者體溫、血象均正常，卻在一直使用抗菌藥物。如骨二科1例患者因右腳踝扭傷入院，入院時體溫為37℃，WBC計數(shù)為5.31×109/L，給予氨曲南靜滴7 d；兒科1例8歲患兒診斷為病毒性感染，用阿莫西林/克拉維酸鉀，靜滴5 d；神經(jīng)內科1例高血壓患者，全身無感染癥狀，應用氨曲南4 d。上述無用藥指征而盲目應用抗菌藥物，只會耽擱患者治療，延長住院時間，增加醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.3 抗菌藥物選擇缺乏針對性

治療性應用抗菌藥物時，應盡早查明感染病原，根據(jù)藥代、藥效特征、病原種類和藥敏試驗選用抗菌藥物[4]。本調查結果顯示，270例被調查者中僅2例患者做了微生物檢查和藥敏試驗，絕大多數(shù)患者主要還是憑借經(jīng)驗性治療，而且選藥檔次較高，缺乏針對性。我院規(guī)定，在抗感染治療中，應選用常規(guī)的、價格低廉的抗菌藥物，不用或少用高檔藥物，不能盲目地追求新品種，這也是合理應用抗菌藥物的基本原則，但有的醫(yī)生卻誤以為越新越貴的抗菌藥越好。由文中表3可知，我院抗菌藥物中，氨曲南使用頻率最高，為60例次。氨曲南主要針對革蘭陰性桿菌，抗菌譜窄，首選用于對β-內酰胺類過敏的患者，但我院臨床對氨曲南的使用率如此之高，在一定的程度上說明存在濫用傾向。其次，我院左氧氟沙星使用頻率也較高，為56例次。左氧氟沙星是抗菌活性較好的氟喹諾酮類藥物，因其的廣泛應用，不良反應也逐年增加。衛(wèi)生部已下達文件（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號）要求嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用，規(guī)定氟喹諾酮類藥物主要用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，參照致病菌藥敏試驗結果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果選用該類藥物，嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍術期預防用藥。

3.4 抗菌藥物聯(lián)用不當

抗菌藥物的聯(lián)用應有明確的指征[5]：①病因未明而又危及生命的嚴重感染；②混合感染；③減緩耐藥的產(chǎn)生；④降低藥物毒副作用；⑤患者的免疫功能低下。由文中表2可知，我院有77例患者聯(lián)用抗菌藥物，調查發(fā)現(xiàn)，臨床應用氨曲南聯(lián)合左氧氟沙星和氨曲南聯(lián)合頭孢菌素情況較突出。氨曲南與左氧氟沙星的抗菌譜有重復部分，聯(lián)用效果欠佳。氨曲南與頭孢菌素聯(lián)用更不合理，因為兩抗菌藥物的作用機制相同，競爭相同的作用靶點，達不到協(xié)同作用，甚至產(chǎn)生拮抗，有研究表明，氨曲南與頭孢西丁在體外與體內起拮抗作用，不易聯(lián)用[6]。明確抗菌藥物聯(lián)合用藥的目的，可以發(fā)揮抗菌藥物的協(xié)同作用、減少不良反應、延緩耐藥的產(chǎn)生。

3.5 抗菌藥物的用法、用量不合理

大多數(shù)β-內酰胺類抗菌藥物用法為2～4次/d，而我院部分科室的用法為1次/d。β-內酰胺類抗菌藥物屬于時間性依賴抗菌藥物，其殺菌作用主要取決于血藥濃度高于MIC的時間，而與其峰濃度的高低無關。由于藥物用法錯誤，導致治療效果不佳。有的醫(yī)生加大單次用藥劑量，結果不但治療效果沒有改善，反而因單次劑量過大導致一些毒副作用的發(fā)生。如我院某神經(jīng)內科醫(yī)生用頭孢哌酮/舒巴坦16 g，qd×7 d，結果導致該患者全身皮膚出現(xiàn)紫癜，立即停藥并對癥處理后，該患者癥狀才得以改善。事后臨床藥師分析原因為頭孢哌酮/舒巴坦干擾了維生素K代謝，造成出血傾向，所以大劑量應用該藥時尤應注意。

3.6 抗菌藥物的分級管理不夠嚴格

《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》中要求抗菌藥物需按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則在臨床使用。而本研究調查發(fā)現(xiàn)，一些初級醫(yī)師經(jīng)常使用“限制使用”的抗菌藥物，甚至有極個別初級醫(yī)師隨意使用“特殊抗菌藥”。如我院某胸外科住院醫(yī)師使用頭孢哌酮/舒巴坦5 d（我院規(guī)定此藥為“限制性”抗菌藥物）；某神經(jīng)內科住院醫(yī)師使用美羅培南3 d（我院規(guī)定此藥為“特殊使用”抗菌藥物）?！跋拗剖褂谩钡目咕幬镏饕槍乐馗腥尽⒚庖吖δ艿拖潞喜⒏腥净虿≡粚Υ丝咕幬锩舾械幕颊哌x用，患者需要使用時，應有主治醫(yī)師以上資格的醫(yī)師同意并簽名?！疤厥馐褂谩钡目咕幬镯毥?jīng)由醫(yī)療機構藥事管理委員會認定，具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具的處方方可使用。如果不嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理原則，極易導致抗菌藥物的濫用。

3.7 其他

還有一些不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象包括頻繁更換藥品、重復用藥、溶媒選擇不當?shù)?。本研究調查發(fā)現(xiàn)，頻繁更換藥品主要是由于藥物療效不佳，部分醫(yī)生無依據(jù)而隨意更換藥品，有的患者使用抗菌藥物多達4種。重復用藥是由于同種藥物商品名不同，部分醫(yī)生誤認為是兩種不同的抗菌藥物導致的。溶媒選擇不當是由于有的抗菌藥物有著特定的溶媒，但部分醫(yī)護人員沒有詳細閱讀說明書而選用了普通輸液作為溶媒。上述不合理用藥現(xiàn)象會導致患者住院時間延長和藥品的極大浪費。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2009]38號.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則[S].2009-11-24.

[4]曾淑琴,熊芳.外科住院病人抗菌藥物使用的調查分析[J].時珍國醫(yī)國藥,2008,19(8):1949-1950.

[5]國家食品藥品管理局.藥學專業(yè)知識(一)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2008:52.

[6]陳新謙.新編藥物學[M].16版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:75.