周 琴，郭光云

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院呼吸科，湖北 十堰 442000

膿毒癥（sepsis）目前仍然是導(dǎo)致全世界ICU患者發(fā)病率和死亡率最高的原因，2006年歐洲多中心調(diào)查顯示ICU膿毒癥患病率為37.4%[1]，在美國(guó)每年用于膿毒癥的治療費(fèi)用達(dá)167億美元[2]；國(guó)內(nèi)重度膿毒癥的發(fā)病率為8.68%，死亡率為44.70%[3]。因此，膿毒癥的防治是臨床亟待解決的重大課題。免疫調(diào)節(jié)治療膿毒癥是目前的研究熱點(diǎn)之一，但國(guó)際膿毒癥治療指南均未涉及免疫調(diào)理內(nèi)容，即免疫刺激治療并非必不可少的，而早在2004年林洪遠(yuǎn)等[4]就提出使用烏司他丁聯(lián)合胸腺肽α1行“抗炎/免疫刺激”治療改善膿毒癥、多器官功能衰竭患者免疫狀態(tài)的設(shè)想。目前臨床上治療重度膿毒癥時(shí)通常是對(duì)所有患者均給予免疫增強(qiáng)劑治療，本研究探討了免疫增強(qiáng)治療對(duì)重度膿毒癥患者免疫狀態(tài)的影響及何種免疫狀態(tài)下療效更佳。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年2月～2011年2月我院呼吸內(nèi)科及監(jiān)護(hù)病房收治的重度膿毒癥患者135例，主要原發(fā)感染部位情況為：下呼吸道感染80例，消化道感染20例，切口感染3例，血液感染14例，泌尿道感染12例，顱內(nèi)感染1例，其他5例。入選標(biāo)準(zhǔn)和膿毒癥確診標(biāo)準(zhǔn)：重度膿毒癥患者入選。膿毒癥診斷依據(jù)：參照1992年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)/危重病醫(yī)學(xué)會(huì)及2001年國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議制訂標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。重度膿毒癥診斷依據(jù)：膿毒癥伴發(fā)急性器官功能障礙。器官功能障礙診斷依據(jù)2001年國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議文獻(xiàn)[6]標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①懷孕或哺乳；②年齡＜18歲；③基礎(chǔ)疾病預(yù)后惡劣，并可能成為患者死亡的主要原因；④惡性腫瘤終末期；⑤自身免疫性疾病；⑥使用激素治療者；⑦有肝、肺、腎、骨髓等移植史；⑧使用其他影響免疫功能藥物者；⑨治療不足24 h死亡或放棄治療者。

1.2 方法

本研究為前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究設(shè)計(jì)。所有入選患者根據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)分為兩組：免疫功能正常組（CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥410 cells/μl）和免疫功能低下組（CD4+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)＜410 cells/μl）；免疫功能正常組不納入研究，免疫功能低下組以數(shù)值隨機(jī)號(hào)再隨機(jī)分成兩組：治療組和對(duì)照組。治療組采用α1胸腺肽治療（邁普新，成都地奧制藥有限公司，1.6 mg/d，連續(xù)7 d）＋經(jīng)典SSC治療，對(duì)照組采用經(jīng)典SSC治療。免疫功能低下組中的治療組分三組行亞組分析：輕度低下組（350 cells/μl≤CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)＜410 cells/μl）；中度低下組（200 cells/μl＜CD4+T 淋巴細(xì)胞數(shù)＜350cells/μl）、重度低下組（CD4+T 淋巴細(xì)胞數(shù)≤200cells/μl）。

數(shù)據(jù)收集：入選所有患者立即檢測(cè)T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（包括CD3+/CD3+CD4+/CD3+CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)及CD4+/CD8+比例）和單核細(xì)胞CD14+人白細(xì)胞相關(guān)抗原-DR（HLA-DR），用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查表收集患者資料，包括年齡、性別、原發(fā)病、膿毒癥原發(fā)感染部位等；分別記錄住院期間患者各項(xiàng)急性生理變量指標(biāo)，入組時(shí)進(jìn)行慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ）、序貫器官衰竭估計(jì)（SOFA）評(píng)分。兩組患者于治療后第3天、第7天檢測(cè)HLA-DR和T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)。

T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)表達(dá)和HLA-DR測(cè)定方法：采用流式細(xì)胞儀術(shù)檢測(cè)。試劑CD4FITC/CD8PE/CD3PeCy5、CD45APC及溶血素購(gòu)自美國(guó)Coulter-Immunotech公司，TruCount管購(gòu)自美國(guó) BD 公司（Becton，Dickinson and Company）；儀器采用美國(guó)BD公司FACS Vantage流式細(xì)胞儀。參考彭庭海等[7]及美國(guó)BD公司提供參考值確定CD3+/CD3+CD4+/CD3+CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)及CD4+/CD8+比例正常值范圍分別為690～2540cells/μl；410～1590 cells/μl；190～1140 cells/μl； 0.9～3.6。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。統(tǒng)計(jì)描述計(jì)量資料中呈正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。治療組和對(duì)照組間比較分析采用t檢驗(yàn)；治療組三個(gè)亞組間治療前后對(duì)比用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)或者Bonferroni法；非正態(tài)分布資料比較則采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選者分組情況

所有入選患者病原學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性占48.1%（65/135），行T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)測(cè)定后發(fā)現(xiàn)37.0%（50/135）的患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥410 cells/μl，63.0%（85/135）的患者 CD4+T 細(xì)胞淋巴計(jì)數(shù)＜410 cells/μl納入研究；其中，治療組43例，對(duì)照組42例，但治療組1例放棄治療，對(duì)照組2例病例資料缺失均被剔除；最終治療組42例，對(duì)照組40例納入初始分析比較，治療組中免疫功能輕度低下組16例、中度低下組14例、重度低下組12例。

2.2 一般資料比較

兩組患者在性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分等一般指標(biāo)方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者入組時(shí)一般情況比較（）

表1 兩組患者入組時(shí)一般情況比較（）

性別[n（%）]男 女治療組對(duì)照組χ2/F值P值組別 例數(shù)424026（61.9）22（55.0）0.4020.52616（38.1）18（45.0）年齡（歲）55±1950±152.3350.298入組時(shí)APACHEⅡ評(píng)分（分）55±1950±152.3350.298入組時(shí)SOFA評(píng)分（分）10±410±41.5430.209

2.3 兩組患者免疫指標(biāo)結(jié)果比較

在研究觀察期間內(nèi)，各組單核細(xì)胞CD14+HLA-DR和T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均呈上升趨勢(shì)，但對(duì)照組僅治療后7 d CD3+明顯升高； 治療組治療后 7 d HLA-DR、CD3+、CD4+和 CD8+均明顯增高，且 7 d HLA-DR、CD3+、和 CD8+較 3 d HLA-DR、CD3+和CD8+增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。與對(duì)照組同期比較，治療組治療后 3 d CD3+、7 d HLA-DR、CD4+和 CD8+均增高，7 d CD3+則明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）；而CD4+/CD8+比值無(wú)明顯變化。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)和T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的比較（，cells/μl）

表2 兩組患者單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)和T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的比較（，cells/μl）

注：與對(duì)照組同期比較，aP<0.05，bP<0.01；與本組治療前比較，cP<0.05，dP<0.01；與本組治療后7 d比較，eP<0.05

組別 時(shí)間 例數(shù)CD8+ CD4+/CD8+治療組對(duì)照組治療前治療后3 d治療后7 d治療前治療后3 d治療后7 d 423832403932 HLA-DR（%）38±1950±18ce 64±24ad 39±1843±2048±23 CD3+423.5±247.3542.4±253.6ace 685.5±270.1bd 427.1±236.7479.3±247.6516.8±262.4c CD4+280.3±103.7379.2±111.9c 411.1±189.5ad 290.9±112.4304.1±117.3325.9±135.4144.2±77.2176.8±80.7ce 240.3±89.3ac 159.5±73.5168.9±75.9183.5±126.31.9±0.82.1±0.91.7±0.71.8±0.81.8±0.81.8±0.9

2.4 治療組亞組間免疫指標(biāo)結(jié)果比較

各亞組單核細(xì)胞CD4+HLA-DR和T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均呈上升趨勢(shì)。 輕度低下組治療后 7 d HLA-DR、CD3+、CD4+和CD8+較治療前均明顯增高，治療后3 d CD3+和CD8+治療前均增高，且7 d HLA-DR較3 d HLA-DR增高；中度低下組治療后 7 d HLA-DR、CD3+、CD4+和 CD8+較治療前均明顯增高，治療后3 d T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)較治療前均增高，重度低下組僅治療后7 d CD3+較治療前增高，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。同樣CD4+/CD8+比值無(wú)明顯變化。見(jiàn)表3。

表3 治療組患者單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)和T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的比較（，cells/μl）

表3 治療組患者單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)和T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的比較（，cells/μl）

注：與本組治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與本組治療后3 d比較，cP<0.05

組別 時(shí)間 例數(shù)CD8+ CD4+/CD8+輕度低下組中度低下組重度低下組治療前治療后3 d治療后7 d治療前治療后3 d治療后7 d治療前治療后3 d治療后7 d 16151214131112107 HLA-DR（%）47±1952±2070±21bc 42±1550±1766±19a 28±1230±1437±17 CD3+523.4±75.8622.9±85.6a 676.1±90.4a 491.5±54.9548.9±63.3a 607.1±77.5b 240.3±51.7263.4±58.1310.2±60.0a CD4+359.3±51.6399.2±53.9448.1±59.5a 309.3±41.2340.2±51.9a 378.1±57.5a 159.2±41.1172.1±50.3193.8±52.1174.2±47.2226.8±50.7a 238.3±59.3a 184.2±40.2206.8±42.7a 228.3±49.3a 86.8±40.792.7±45.1110.2±47.42.0±0.91.8±0.81.9±0.71.7±0.91.7±0.81.8±0.71.8±0.81.9±0.91.8±0.7

3 討論

目前對(duì)膿毒癥發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)仍然以免疫炎癥反應(yīng)紊亂為主流觀點(diǎn)，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)機(jī)制扮演關(guān)鍵角色。膿毒癥理論其本質(zhì)在于機(jī)體過(guò)度釋放大量炎癥介質(zhì)引起炎癥反應(yīng)失控和免疫功能紊亂，二者直接影響膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展，部分患者最終出現(xiàn)免疫麻痹狀態(tài)，故在常規(guī)使用抗生素、氧療、代謝和器官支持治療外，對(duì)機(jī)體免疫功能的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和免疫調(diào)節(jié)的治療至關(guān)重要，α1胸腺肽作為一種免疫增強(qiáng)劑，它通過(guò)刺激內(nèi)源性INF-γ分泌，促進(jìn)T淋巴細(xì)胞分化、增殖、成熟而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，Martignoni等[8]研究也證實(shí)膿毒癥時(shí)CD4+T淋巴細(xì)胞可能依賴(lài)IFN-γ調(diào)節(jié)中性粒細(xì)胞功能而發(fā)揮清除細(xì)菌的作用，與INF-γ和G-CSF等生物制劑相比，α1胸腺肽具有作用點(diǎn)高、作用范圍廣、無(wú)發(fā)熱副作用等優(yōu)點(diǎn)。

T淋巴細(xì)胞在機(jī)體細(xì)胞免疫中發(fā)揮重要的作用，且在膿毒癥患者中已經(jīng)證實(shí)凋亡誘導(dǎo)的CD4+T淋巴細(xì)胞丟失使得膿毒癥患者循環(huán)淋巴細(xì)胞數(shù)目明顯減少[9]；而通過(guò)對(duì)死亡膿毒癥患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，盡管CD8+T淋巴細(xì)胞的數(shù)量改變不大，但是CD4+T淋巴細(xì)胞的數(shù)量明顯下降[10]，而應(yīng)用Caspase抑制劑則能顯著減少淋巴細(xì)胞凋亡，提高機(jī)體的免疫能力[11]。由此可見(jiàn)，嚴(yán)重感染時(shí)大量CD4+T淋巴細(xì)胞和抗原遞呈細(xì)胞的凋亡勢(shì)必造成抗體的產(chǎn)生減少、CD4+T淋巴細(xì)胞激活障礙和抗原遞呈細(xì)胞遞呈抗原能力下降，凋亡細(xì)胞在被抗原遞呈細(xì)胞和巨噬細(xì)胞吞噬后本身也會(huì)嚴(yán)重?fù)p害細(xì)胞免疫功能。這些改變都使得免疫細(xì)胞不能發(fā)生有效的克隆增殖，即T淋巴細(xì)胞的無(wú)反應(yīng)性，進(jìn)而對(duì)病原體不能產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答。本研究中顯示被納入研究的部分重度膿毒癥患者T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯降低，隨著病程延長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)。治療組經(jīng)α1胸腺肽治療后升高明顯，且7 d CD3+和CD8+較3 d CD3+和CD8+增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。與對(duì)照組同期比較，存在類(lèi)似結(jié)果。這些均證實(shí)了重度膿毒癥患者存在細(xì)胞免疫功能障礙，且免疫增強(qiáng)刺激治療能夠改善機(jī)體細(xì)胞免疫狀態(tài)，與國(guó)內(nèi)早期研究類(lèi)似[12-14]，但本研究中CD8+T淋巴細(xì)胞經(jīng)治療較CD4+T淋巴細(xì)胞上升更顯著，與上述研究存在一定差異?？傊?，筆者認(rèn)為CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可作為評(píng)估重度膿毒癥患者細(xì)胞免疫功能的良好指標(biāo)即免疫增強(qiáng)刺激治療是有效的，但評(píng)估α1胸腺肽對(duì)于重度膿毒癥不同程度免疫低下水平治療的臨床療效，即在哪種免疫低下程度上更為有效則未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

本研究治療組亞組分析則顯示在對(duì)輕中度免疫低下患者免疫刺激增強(qiáng)治療時(shí)，CD14+HLA-DR和T淋巴細(xì)胞上升更為有效。Fumeaux等[15]認(rèn)為單核細(xì)胞HLA-DR水平將被用作發(fā)現(xiàn)危重患者免疫麻痹和對(duì)免疫抑制進(jìn)行治療的一個(gè)有效監(jiān)測(cè)指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)治療組治療后7 d HLA-DR、較3 d HLA-DR和治療前呈上升趨勢(shì)；與對(duì)照組同期比較，治療組治療后7 d HLA-DR明顯增高，結(jié)果均提示部分患者均存在免疫抑制，免疫刺激治療有效。一項(xiàng)前矚性研究顯示在93例膿毒癥休克患者中存活組與死亡組對(duì)比單核細(xì)胞HLA-DR陽(yáng)性（mHLA-DR）比例初始1～2 d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，到第3～4天時(shí)存活組顯著升高（43%vs 18%，P<0.001），回歸分析提示患者持續(xù)低水平HLA-DR表達(dá)單核細(xì)胞 （定義為<30%、持續(xù)3～4 d）可作為高死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，且優(yōu)于APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分[16]。遺憾的是本研究未能完全追蹤統(tǒng)計(jì)分析患者預(yù)后。

綜上所述，本研究顯示重度膿毒癥部分患者存在免疫抑制，α1胸腺肽免疫增強(qiáng)刺激治療可改善其免疫狀態(tài)，特別是輕、中度免疫抑制下治療效果較好，而治療重度免疫抑制患者短期內(nèi)難以改善，持續(xù)治療仍可獲益。對(duì)于細(xì)胞免疫功能正?；颊呤欠窠邮苊庖哒{(diào)節(jié)治療需進(jìn)一步研究。

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