李平萍，李傳文，孫慶燕

山東省濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，山東濟(jì)寧 272000

非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋手術(shù)（off pump coronary artery bypass grafting surgery，OPCABG）由于具有不停跳、無需心肺轉(zhuǎn)流、對血流動力學(xué)干擾和應(yīng)激相對輕的特點(diǎn)以及具有能縮短手術(shù)時間、減少術(shù)后并發(fā)癥、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前越來越受到重視[1-2]。在臨床麻醉中，舒芬太尼和丙泊酚是近年應(yīng)用于心臟手術(shù)麻醉的藥物，因其可控性好、鎮(zhèn)痛完善、術(shù)后蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn)現(xiàn)已廣泛被應(yīng)用于心血管手術(shù)的麻醉[3]。為進(jìn)一步探討舒芬太尼復(fù)合丙泊酚的麻醉效果，筆者進(jìn)行了對照研究，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1～5月間在我院麻醉科擇期行非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋手術(shù)（OPCABG）66例患者作為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋手術(shù)使用條件，ASAⅡ～Ⅲ級，射血分?jǐn)?shù)（EF）≥45%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①充血性心力衰竭，②腎功能不全，③年齡≥75歲，④未控制的高血壓，⑤心肌梗死≤3個月，⑥急診冠狀動脈旁路移植術(shù)。66例患者中，男49 例，女 17 例；年齡 49～76 歲，平均（63.9±12.6）歲；體重 53～84 kg，平均（67.2±9.7）kg；術(shù)前心功能分級：Ⅱ級 39 例，Ⅲ級27例；疾病診斷：不穩(wěn)定心絞痛31例，陳舊性心肌梗死23例，亞急性心肌梗死12例；病變程度：1支病變8例，2支病變20例，3支病變31例。將66例患者隨機(jī)分為觀察組（34例）和對照組（32例），兩組患者在性別、年齡、體重、疾病種類及病變程度等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組圍術(shù)期血液動力學(xué)評分結(jié)果比較（）

表1 兩組圍術(shù)期血液動力學(xué)評分結(jié)果比較（）

時間 組別 SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） MAP（mm Hg） HR（次/min） SpO2（%）麻醉前誘導(dǎo)后插管時拔管時觀察組（n=34）對照組（n=32）t值P值觀察組（n=34）對照組（n=32）t值P值觀察組（n=34）對照組（n=32）t值P值觀察組（n=34）對照組（n=32）t值P值102.9±8.5102.5±8.20.19＞0.0588.9±5.690.2±8.10.76＞0.0589.1±8.994.4±9.42.35＜0.0199.5±9.6101.4±8.30.86＞0.0568.1±5.668.7±7.40.37＞0.0564.3±6.865.1±5.10.54＞0.0574.9±3.680.1±8.13.40＜0.0175.4±5.471.1±6.30.49＞0.0583.1±13.682.7±14.40.12＞0.0573.9±7.374.1±8.60.10＞0.0576.7±7.580.8±6.52.37＜0.0175.9±9.681.3±5.50.30＞0.0593.6±13.295.1±12.50.47＞0.0583.6±10.585.3±11.10.64＞0.0583.6±8.789.1±9.32.48＜0.0192.3±9.891.9±9.40.17＞0.0596.5±2.696.7±2.40.32＞0.0596.6±2.796.8±2.50.31＞0.0597.1±2.897.4±2.60.45＞0.0596.2±2.396.4±2.50.34＞0.05

1.2 麻醉方法

術(shù)前所有患者均口服安定10 mg，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射嗎啡0.1 mg/kg，東莨菪堿0.3 mg，術(shù)前使用β受體阻滯劑維持，有硝酸酯類依賴者則不予停藥。入室后立即給患者戴面罩吸氧，然后采用多功能生理監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心電圖（ECG）和脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼吸末二氧化碳分壓（PetCO2）等指標(biāo)，同時適當(dāng)調(diào)整呼吸參數(shù)，維持 PetCO2在 35～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）之間。局麻下行股動脈穿刺，置入脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量（pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO）導(dǎo)管，連續(xù)監(jiān)測MAP。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測中心靜脈壓（central venous pressure，CVP），分 3 次，經(jīng)頸內(nèi)靜脈注入 0℃生理鹽水10 ml，取其均值作為心臟指數(shù)（cardiac index，CI）基礎(chǔ)對照值，通過PiCCO加上容量監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測CI、體循環(huán)血管阻力指數(shù)（systemic vascular resistance index，SVRI）等。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚0.5～1.0 mg/kg，芬太尼 5～10 μg/kg，維庫溴銨 0.10～0.12 mg/kg，充分去氮給氧后，經(jīng)口氣管內(nèi)插管。所有患者均全程靜脈持續(xù)泵入硝酸甘油 0.1～0.5 μg/（kg·min），術(shù)中麻醉維持：觀察組用舒芬太尼（0.02 g/L）與丙泊酚（8 g/L）配伍持續(xù)輸注維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前30 min停止輸注舒芬太尼，手術(shù)結(jié)束前10 min停止輸注丙泊酚。對照組用芬太尼（0.02 g/L）與咪達(dá)唑侖（0.4 g/L）配伍持續(xù)輸注維持麻醉。術(shù)中根據(jù)血壓及心律的變化調(diào)整輸注速度，并間斷追加維庫溴銨0.075 mg/kg，維持血壓及心率在基礎(chǔ)值±20%范圍內(nèi)。手術(shù)結(jié)束時停藥至喚之睜眼為蘇醒時間，中間不給予吸痰及各種疼痛刺激。當(dāng)患者清醒、呼吸平穩(wěn)、咳嗽及吞咽反射恢復(fù)時即給予拔管。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期血液動力學(xué)評分結(jié)果比較

結(jié)果顯示，麻醉前兩組患者血液動力學(xué)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在插管時，觀察組 SBP、DBP、MAP 以及 HR值與同時段對照組比較有顯著降低，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。術(shù)畢拔管時，兩組血液動力學(xué)變化不明顯（P＞0.05）。在麻醉誘導(dǎo)后、插管時以及撥管時，兩組SpO2變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

2.2 兩組蘇醒時間及蘇醒質(zhì)量評分結(jié)果比較

結(jié)果顯示，觀察組患者蘇醒時間、拔管時間明顯少于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而且術(shù)后蘇醒質(zhì)量OAA/S評分明顯高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 觀察組與對照組蘇醒時間及蘇醒質(zhì)量評分結(jié)果比較（）

表2 觀察組與對照組蘇醒時間及蘇醒質(zhì)量評分結(jié)果比較（）

組別 蘇醒時間（min） 拔管時間（min） OAA/S（分）觀察組（n=34）對照組（n=32）t值 P值13.36±2.4220.28±3.818.99＜0.0112.53±3.6119.16±4.646.50＜0.014.26±0.533.72±0.464.41＜0.01

3 討論

目前，無一種麻醉藥物能滿足全身麻醉的基本要求，需數(shù)種藥物聯(lián)合應(yīng)用[4]。芬太尼和舒芬太尼以及丙泊酚都是臨床上常用的麻醉藥物，各有其特點(diǎn)。芬太尼具有對心血管的功能影響較小、作用時間短、可控性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，但卻不能有效地抑制大腦皮層，能導(dǎo)致患者僵直、體動、高血壓及心動過速等不良影響[5]。雖然大劑量芬太尼用于心臟手術(shù)麻醉時能獲得穩(wěn)定的血流動力學(xué)和抑制應(yīng)激反應(yīng)，但芬太尼具有封頂效應(yīng)，增加劑量并不能獲得更好的循環(huán)效應(yīng)和降低應(yīng)激反應(yīng)[2]。

舒芬太尼是芬太尼N-4噻吩基衍生物，起效和蘇醒均較芬太尼快而平穩(wěn)[6]。舒芬太尼有較寬的安全域，藥物在體內(nèi)有限地積蓄和迅速清除，使患者能盡快地蘇醒。舒芬太尼在維持心肌氧供需平衡和術(shù)后清醒時間及拔管時間上比大劑量芬太尼麻醉更具優(yōu)勢，可安全地應(yīng)用于體外循環(huán)心臟手術(shù)[7]。因其同時具有清除較快、體內(nèi)蓄積少、麻醉可控性好、不會影響患者術(shù)后蘇醒的特點(diǎn)，所以又非常適用于長時間手術(shù)麻醉。丙泊酚同樣具有麻醉效能強(qiáng)、起效快、持續(xù)輸注無蓄積、恢復(fù)平穩(wěn)、蘇醒迅速、可控性強(qiáng)等特點(diǎn)，但鎮(zhèn)痛作用較弱。隨著給藥劑量的增加對呼吸循環(huán)的抑制作用逐漸增強(qiáng)，聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛藥，可增強(qiáng)麻醉效能，減少丙泊酚用量，進(jìn)而減輕對呼吸循環(huán)的抑制作用[8]。兩種藥物復(fù)合應(yīng)用，可獲得理想的麻醉蘇醒期質(zhì)量。上述資料表明，丙泊酚與舒芬太尼有相互協(xié)同作用，兩者聯(lián)合應(yīng)用可取得令人滿意的麻醉效果。

本文研究結(jié)果顯示，麻醉前兩組血液動力學(xué)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明兩組血液動力學(xué)具有一定可比性。麻醉過程中，觀察組SBP、DBP、MAP以及HR變化較對照組平穩(wěn)，說明舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉較芬太尼麻醉對血流動力學(xué)的影響小，而且具有較好的穩(wěn)定性。觀察組患者的蘇醒時間、拔管時間明顯少于對照組，而且術(shù)后蘇醒質(zhì)量已明顯好于對照組，說明舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉其蘇醒時間及蘇醒質(zhì)量好于芬太尼麻醉效果。

綜上所述，舒芬太尼與丙泊酚持續(xù)輸注維持麻醉用于OPCABG手術(shù)較芬太尼維持血流動力學(xué)穩(wěn)定性好，舒芬太尼與丙泊酚持續(xù)輸注維持麻醉用于OPCABG手術(shù)較芬太尼維持血流動力學(xué)穩(wěn)定性好，蘇醒快，質(zhì)量佳，是一種理想的麻醉管理方式，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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