王洪生

南京明基醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院），江蘇南京 210019

急性重癥胰腺炎（SAP）是急性胰腺炎的一種特殊類型，病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，病死率高。近年來(lái)隨著臨床診療技術(shù)的進(jìn)展，SAP治愈率有所提高，但死亡率仍高達(dá)17%左右。臨床研究表明，急性胰腺炎病情進(jìn)展，炎癥由局部向全身擴(kuò)散與壞死胰腺組織刺激巨噬細(xì)胞導(dǎo)致各種炎癥因子大量釋放有關(guān)[1]。本文筆者對(duì)我院收治的SAP患者進(jìn)行腹膜透析治療，臨床癥狀和炎癥擴(kuò)散得到很好的控制，效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年3月～2010年12月急診收治的SAP患者60例，全部患者入院后檢查血尿淀粉酶均升高，影像檢查顯示胰腺腺體腫大，胰腺周圍有液體滲出，腺體見大小不等的低密度灶，腹腔穿刺血性腹水，診斷均符合急性重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。全部患者中，男39例，女21例；年齡22～54歲，平均（32.6±9.5）歲；發(fā)病至入院時(shí)間為 2～28 h；其中，發(fā)病前有暴飲暴食29例，過(guò)量飲酒22例。60例患者入院后按處理方法不同分為腹透組和常規(guī)組，兩組患者均知情同意且本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)同意。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 本組30例患者入院后，給予禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡、抗感染、抑制胰酶分泌等常規(guī)治療。

1.2.2 腹透組 本組30例患者在常規(guī)組基礎(chǔ)上給予腹膜透析治療，采用百特雙聯(lián)系統(tǒng)進(jìn)行透析，腹腔置管后，1.5%的腹膜透析液1000～2000 ml腹腔停留2 h，透析4 h/次，透析液在腹腔內(nèi)停留2 h，根據(jù)患者情況進(jìn)行7～10 d的透析治療。

1.2.3 檢驗(yàn)方法 治療前、治療后3、7 d時(shí)檢測(cè)患者血漿中白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）值，檢測(cè)試劑來(lái)自解放軍總醫(yī)院科技開發(fā)中心放免所，操作嚴(yán)格按說(shuō)明步驟進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

治療后腹透組患者腹痛、腹脹緩解時(shí)間短于常規(guī)組，治愈率高于常規(guī)組，轉(zhuǎn)手術(shù)發(fā)生率低于常規(guī)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。見表2。

表2 兩組療效比較（）

表2 兩組療效比較（）

腹透組常規(guī)組P值組別 例數(shù) 腹痛緩解時(shí)間（h）303018.2±8.073.5±32.4<0.01腹脹緩解時(shí)間（h）24.6±7.468.2±24.5<0.01治愈情況[n（%）]27（90.0）20（66.7）<0.05轉(zhuǎn)手術(shù)情況[n（%）]3（10.0）10（33.3）<0.05

2.2 兩組并發(fā)癥比較

治療中腹透組并發(fā)癥發(fā)生率（10.0%），明顯低于對(duì)照組（23.3%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 3。

表3 兩組并發(fā)癥比較（例）

2.3 兩組治療前后炎癥細(xì)胞因子比較

兩組治療前 IL-6、IL-8、TNF-α、CRP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療 3、7 d 后 IL-6、IL-8、TNF-α、CRP 均較治療前降低，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；腹透組患者治療 3、7 d 后 IL-6、IL-8、TNF-α、CRP 均明顯低于常規(guī)組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組炎癥細(xì)胞因子比較（，ng/L）

表4 兩組炎癥細(xì)胞因子比較（，ng/L）

注：與常規(guī)組治療前比較，aP>0.05；與本組治療后3、7 d比較，bP<0.05；與常規(guī)組治療后 3、7 d比較，cP<0.05

組別 時(shí)間 TNF-α治療前治療后3 d治療后7 d治療前治療后3 d治療后7 d腹透組（n=30）常規(guī)組（n=30）51.8±25.7ab 19.1±9.4c 16.2±6.2c 52.4±25.2b 36.9±17.725.5±10.8 CRP 243.0±17.9ab 73.4±14.9c 52.9±11.0c 243.4±18.6b 182.3±22.5114.1±19.2 IL-691.3±67.9ab 42.3±21.0c 18.0±8.9c 90.7±66.7b 61.2±36.742.6±20.1 IL-887.2±47.7ab 40.4±11.9c 21.1±9.3c 86.9±30.1b 67.1±29.539.2±16.8

3 討論

SAP是臨床較為常見的腹部急重癥，病情急重，病死率較高，70%～80%的SAP是由于膽道疾病、酗酒和暴飲暴食引起。其病理變化早期表現(xiàn)為散在性的組織出血壞死；隨后表現(xiàn)為胰腺出血壞死區(qū)擴(kuò)大融合，胰腺腫大，最終導(dǎo)致胰包膜破壞，整個(gè)胰腺出血壞死，并累及周圍組織[3]。

SAP的發(fā)病機(jī)制主要為各種病因?qū)е乱认僮陨矸烙δ芷茐?，胰酶分泌增加，胰管?nèi)壓增加、腺泡破裂，暴發(fā)性地釋放出胰酶，包括蛋白酶、脂肪酶和淀粉酶等，從而造成胰腺自身消化；同時(shí)，胰腺本身的壞死組織分解溶化后可產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，如血管舒緩素、激肽及前列腺素等，這些物質(zhì)大量釋放可導(dǎo)致病情惡化[4]。

壞死的胰腺組織作為抗原或炎癥刺激物，可激活巨噬細(xì)胞而釋放出炎癥介質(zhì)，并可誘導(dǎo)氧自由基的釋放，導(dǎo)致大量的促炎癥細(xì)胞因子IL-6、IL-8、TNF-α等產(chǎn)生，造成細(xì)胞因子平衡及免疫功能紊亂，最終發(fā)展為全身炎癥綜合征（SIRS）及多器官功能障礙綜合征（MODS）[1，5]。大量研究表明炎癥細(xì)胞因子在急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制及其導(dǎo)致的全身性炎癥反應(yīng)中有重要作用，有文獻(xiàn)報(bào)道SAP患者尤其是合并膿毒血癥的患者體內(nèi)毒素的增多，除可以引起除引起血管透性增加，體液丟失外， 血 TNF、IL-1、IL-6、IL-8、PAF 等明顯增多，其中IL-6及IL-8濃度與胰腺炎的嚴(yán)重程度呈相關(guān)性[6-7]。此外，急性時(shí)相蛋白CRP是體內(nèi)炎癥反應(yīng)的一種非特異性指標(biāo)，血清CRP水平變化對(duì)于胰腺嚴(yán)重程度、病情變化及預(yù)后判斷也有重要作用[8]。因此SAP的治療中，早期有效清除腹腔毒素，控制炎性介質(zhì)的大量釋放及細(xì)胞因子紊亂對(duì)提高治療效果有重要意義。

腹膜具有的良好通透性，腹膜透析就是利用腹膜作為半滲透膜，將透析液經(jīng)導(dǎo)管灌入腹膜腔，通過(guò)腹腔透析液的更換，清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)、各種大中分子的細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)（TNF-a、IL、血栓素等），糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂[9]。本文腹透組患者腹痛緩解時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間短于常規(guī)治療組，治愈率高于常規(guī)組，轉(zhuǎn)手術(shù)率及并發(fā)癥發(fā)生率均低于常規(guī)組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也證明了腹透對(duì)SAP的有效性；在治療前后各種炎癥因子的檢測(cè)中，兩組治療前無(wú)明顯差別，腹透組治療 3、7 d 后血液中 IL-6、IL-8、TNF-α、CRP促炎癥細(xì)胞因子呈減少趨勢(shì)，并明顯低于常規(guī)組（P<0.05），說(shuō)明腹透有效清除了患者體內(nèi)大量釋放的炎癥因子，并輔助機(jī)體建立趨于正常的抗炎反應(yīng)。

綜上所述，SAP發(fā)生是由胰酶激活胰腺自身消化、炎癥因子大量釋放、胰腺缺血等多種因素引起，腹透治療可明顯緩解患者病情，有效清除腹腔胰性毒素及大量的促炎癥細(xì)胞因子，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，并輔助機(jī)體建立正常的抗炎及促炎反應(yīng)機(jī)制。并且腹透操作簡(jiǎn)單對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，病死率底，并發(fā)癥少，是SAP早期治療的一種有效選擇，但治療要注意早期進(jìn)行，配合常規(guī)治療同時(shí)進(jìn)行。

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