梁艷虹，劉淼冰

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院綜合科，北京 100020

動脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性疾病[1]，可以發(fā)生在全身任何一處的血管，最多見于大中動脈的內(nèi)中膜，炎癥可導(dǎo)致血栓形成及斑塊不穩(wěn)定破裂，導(dǎo)致發(fā)生急性缺血事件，動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）增厚是全身性，也是冠狀動脈粥樣硬化的標志。超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）是一種急性非特異性反應(yīng)蛋白。本研究通過測定老年冠心病患者超敏C-反應(yīng)蛋白水平和頸動脈斑塊特征，探討其與冠狀動脈病變嚴重程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

結(jié)合患者的癥狀、體征、病史及冠狀動脈造影結(jié)果，入選2009年1月～2010年12月在北京朝陽醫(yī)院就診的資料完整的老年（年齡≥60歲）心絞痛、心肌梗死及胸痛待查的患者140例（入選標準符合WHO的診斷標準），其中，男89例，女51 例；年齡 60～85 歲，平均（70.43±5.95）歲。 根據(jù)冠脈造影結(jié)果分為單支病變組（11例）、雙支病變組（18例）、多支病變組（71例）和對照組（40例），男23例，女17例，血管無狹窄或狹窄未達到診斷標準）。研究對象均來自漢族人群，無血緣關(guān)系。各組年齡、性別、血糖、血脂、吸煙等指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。排除肝腎功能異常、血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織病、腫瘤及感染性疾病，無血栓栓塞病史以及近期未應(yīng)用抗凝藥物。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動脈造影檢查 采用標準Judkins法多體位投照完成選擇性冠狀動脈造影，根據(jù)造影結(jié)果，診斷標準為至少一支冠脈血管狹窄≥50%。

1.2.2 hs-CRP水平測定 所有患者均在入院次日凌晨空腹時抽取靜脈血，分離血清后備用。采用hs-CRP微粒子增強透射免疫分析，健康人群的標準值＜3 mg/L。

1.2.3 頸動脈超聲檢查 采用彩色多普勒超聲儀，探頭頻率7.5 MHz。患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)約45°，取頸動脈長軸斷面以清晰顯示頸總動脈分叉處及頸內(nèi)動脈，分別檢測兩側(cè)頸總動脈起始部、主干、分叉處，觀察血管的形態(tài)、內(nèi)膜及動脈粥樣硬化斑塊的情況。IMT定義為管腔內(nèi)膜主界面到中膜與外膜交界面之間的垂直距離。測量頸動脈分叉處以及近端1.5 cm處IMT，記錄最大值，1.0 mm＜IMT＜1.2 mm為增厚，IMT≥1.2 mm為動脈粥樣斑塊形成，同時觀察頸動脈內(nèi)膜是否光滑，動脈粥樣硬化斑塊的位置、數(shù)量及斑塊性質(zhì)等。

1.2.4 頸動脈粥樣斑塊積分法 利用半定量法積分0～4分。無斑塊者積0分；只有1處斑塊并且斑塊厚度≤2 mm者積1分；有2處斑塊，但2處斑塊厚度均＜2 mm或者1處有斑塊但是斑塊厚度＞2 mm者均積2分；2處斑塊至少有1處斑塊厚度＞2 mm者積3分；2處以上斑塊并且斑塊厚度均＞2 mm者或已出現(xiàn)頸動脈狹窄＞50%者積4分[2]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.5軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清超敏C-反應(yīng)蛋白與冠狀動脈病變嚴重程度的相關(guān)性

兩兩比較分析顯示雙支病變組比單支病變組，多支病變組比雙支病變組、單支病變組hs-CRP水平均升高（P<0.05）。隨著冠狀動脈病變受累血管數(shù)的增多，各組hs-CRP水平逐漸升高（P＜0.01）。 見表 1。

表1 血清超敏C反應(yīng)蛋白與冠狀動脈病變的關(guān)系

2.2 各組患者頸總動脈和分叉處IMT及斑塊積分比較

雙支病變組分叉處IMT和斑塊積分較對照組、單支病變組增高，多支病變組頸總動脈、分叉處IMT和斑塊積分最高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05、P＜0.01）。 見表 2。

表2 各組患者頸總動脈和分叉處內(nèi)膜中層厚度及斑塊積分比較（）

表2 各組患者頸總動脈和分叉處內(nèi)膜中層厚度及斑塊積分比較（）

注：與對照組比較，#P＜0.05，*P＜0.01

組別 例數(shù) 頸總動脈IMT（mm）對照組單支病變組雙支病變組多支病變組401118710.83±0.150.97±0.261.02±0.171.26±0.21#分叉處IMT（mm）1.03±0.221.12±0.141.23±0.35*1.42±0.40*斑塊積分（分）2.12±1.912.98±2.023.62±2.24*4.28±2.30*

2.3 各組患者頸總動脈和分叉處的IMT增厚比例比較

與對照組比較，其他3組患者分叉處IMT增厚比例明顯增高。與單支病變組比較，多支病變組頸總動脈IMT增厚比例明顯增高（P＜0.05），見表3。頸總動脈和分叉處的IMT在各組中的比例隨冠狀動脈病變的加重而增加。

表3 各組患者中頸動脈內(nèi)膜中層厚度增厚的比例（%）

3 討論

隨著經(jīng)濟發(fā)展，人口老齡化等，冠心病發(fā)病率日益增高，越來越成為嚴重威脅人類健康的心血管疾病。冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)病機制復(fù)雜，其發(fā)生、發(fā)展與炎癥反應(yīng)有著密切的關(guān)系[3]。炎癥反應(yīng)在冠心病的發(fā)生、發(fā)展和惡化的過程中起著重要的作用。血液中一些炎癥性標志物的水平可以反映冠狀動脈病變的嚴重程度同時可以預(yù)測急性冠脈綜合征的發(fā)生[4]。本研究發(fā)現(xiàn)血清hs-CRP水平與冠狀動脈病變的嚴重程度呈正相關(guān)，隨著冠狀動脈病變支數(shù)的增加，hs-CRP水平增加。實驗研究[5]揭示hs-CRP對冠狀動脈斑塊的形成及發(fā)展起促進作用，斑塊內(nèi)的炎癥程度與外周血CRP水平相平行。Folson等[6]研究證實在CRP水平升高的前體下，動脈粥樣硬化及斑塊的發(fā)生率也隨之升高，而且血清CRP水平與斑塊積分及頸動脈內(nèi)中膜的厚度呈正相關(guān)性。hs-CRP可能作為致病因子參與了動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展過程[7]。隨著冠狀動脈病變程度的加重，血清hs-CRP逐漸增高，提示hs-CRP不僅與冠心病的發(fā)生相關(guān)，而且與其進展相關(guān)，hs-CRP水平的高低可以用于臨床上預(yù)測冠脈病變的嚴重程度和遠期發(fā)生心血管事件的危險性。

動脈粥樣硬化是一個全身性疾病，可累及多個器官，主要侵犯大中型動脈，頸動脈和冠狀動脈常同時受累。頸動脈粥樣斑塊的嚴重程度在一定程度上可以反映冠狀動脈的病變程度。國內(nèi)外已有大量研究表明，頸動脈IMT是冠狀動脈粥樣硬化強有力的獨立危險因素，頸動脈粥樣硬化的嚴重程度與冠狀動脈粥樣硬化呈平行關(guān)系，隨著IMT增厚，冠狀動脈病變嚴重程度明顯增加。本研究表明，冠狀動脈病變不同程度組患者頸總動脈IMT均高于對照組，特別是在多支病變組中，分叉處IMT在冠狀動脈各病變組中的比例明顯增加，在冠狀動脈多支病變組中，變化尤為明顯，本結(jié)果與既往研究結(jié)果相符[8]。大量研究說明對存在危險因素的患者早期行頸動脈超聲檢測，可能在一定程度上有助于預(yù)示冠狀動脈病變的程度。動脈粥樣硬化進程中，動脈內(nèi)膜是最早受累的部位，血管壁IMT增厚是動脈粥樣硬化的早期標志[9]。IMT增厚明顯的冠心病患者不良心血管事件發(fā)生率明顯高于IMT增厚程度低的冠心病低危組患者。APROS研究顯示，對無癥狀中年以上患者進行IMT測量，除傳統(tǒng)危險因素外還可提供更多的信息以利于冠心病的危險分層[10]。

頸動脈IMT已被用來作為動脈粥樣硬化的替代標志，可以評價全身動脈硬化程度，并與血管疾病的風(fēng)險直接相關(guān)。頸動脈IMT增厚在動脈硬化的早期可作為動脈重構(gòu)的一部分，斑塊可能比IMT更能反映人體內(nèi)在因素的影響[10]。本研究結(jié)果表明，頸總動脈及分叉處IMT增厚與冠狀動脈病變嚴重程度密切相關(guān)。頸動脈IMT及斑塊積分可作為早期診斷冠心病的臨床依據(jù)，有助于冠心病的診斷及病情判斷。本研究的創(chuàng)新點在于把老年人群列為研究對象，隨著人口老齡化的進展，老年人口逐年增加。冠心病在老年人群中發(fā)病率高，嚴重影響老年人的生活。然而，在現(xiàn)實臨床中，由于年齡和一些社會、家庭因素的原因，老年人群不愿意行冠狀動脈造影檢查以明確冠狀動脈病變的程度，而hs-CRP水平及頸動脈超聲檢查是較為實用而又有價值的檢測指標。檢測操作方便，對患者無痛苦、無創(chuàng)、定量、安全、簡單、重復(fù)性好，有助于其在臨床及科學(xué)研究中推廣應(yīng)用。如果發(fā)現(xiàn)亞臨床的動脈粥樣硬化即IMT增厚，給予積極的治療，對還沒有冠狀動脈疾病的患者進行鑒別，便于進一步的藥物治療，以減少心血管事件的發(fā)生。

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