郝 廷 ，余 斌 *，馮 衛(wèi) ，郝增濤 ，包國玉

1.南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院，廣東廣州 510515；2.內蒙古醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院骨科，內蒙古呼和浩特 010030

髓內釘固定是股骨干骨折治療的主要手術方法[1]，其主要優(yōu)點為微創(chuàng)損傷較小，且能即刻恢復股骨干的力學穩(wěn)定[2]。髓內釘骨折的并發(fā)癥發(fā)病率較低，僅為5%[3]，但并發(fā)癥的發(fā)生后果較為嚴重，例如脂肪栓塞等[4]。國內還尚無髓內釘固定術前術后大樣本病例分析相關研究報道。因此，本文通過對南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院股骨干骨折髓內釘固定病例的回顧性研究，力求為該手術的臨床應用提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨機選取南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院收治的股骨干骨折（骨折部位位于股骨小轉子下5 cm，內收肌結節(jié)附近8 cm）患者120例。其中，男76例，女44例；高空墜落傷15例，車禍85例，其他原因損傷20例。

1.2 方法

記錄患者的年齡、骨折相關數(shù)據(jù)、髓內釘固定相關數(shù)據(jù)、并發(fā)癥、閉合性或開放性骨折技術、AO分型、患者手術體位、髓腔擴大器類別及寬度、髓內釘直徑、長度及固定手術時間、愈合時間。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者年齡分布

患者平均年齡為42.3歲（14～87歲），是典型的雙峰分布曲線，第一個峰值出現(xiàn)在20～29歲，第二個出現(xiàn)在80歲以上。見圖1。

圖1 患者年齡分布情況

2.2 AO分型及損傷評分

骨折AO分型中，A型最多，C型最少（圖2），三者比較差異均有統(tǒng)計學意義（PA-B=0.001；PA-C=0；PB-C=0.002）；閉合性性骨折比例占89%，而開放性骨折僅占11%。許多患者是多發(fā)性損傷（40.8%），其損傷評分為（23.5±4.5）分，有 27.2%的患者為損傷評分≥16分，其中有10.2%患者有嚴重的胸椎損傷。

圖2 骨折AO分型比例

2.3 手術方式、時間及愈合時間

有82.5%患者手術體位采用仰臥位，17.5%采用側臥位。有83.6%的患者為閉合性復位，只有16.4%患者為開放性骨折復位。大部分的手術采用順行植入技術（84.5%），使用非擴髓內釘占56.5%，平均擴髓寬度為11.7 mm，非擴髓內釘直徑為10.4 mm；插入的擴髓內釘直徑為11.1 mm；多發(fā)性損傷和嚴重的胸椎損傷常使用非擴張型髓內釘（61.9%和72.0%），兩者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.35>0.05）。有69.8%患者使用靜止交鎖髓內釘或髖關節(jié)螺釘；大部分術者選取兩個髓內釘遠側交（86.5%）。使用遠端動態(tài)交鎖髓內釘?shù)幕颊咦钌伲?.9%）；大部分患者均使用了牽引床牽引（57.1%），損傷到手術的平均時間為4.4 d，多發(fā)性損傷的時間為5.6 d，嚴重的胸椎創(chuàng)傷損傷到手術時間為6.4 d，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.68>0.05）。33.8%的多發(fā)性損傷和38.0%的嚴重胸椎創(chuàng)傷的股骨干骨折后第1天即進行手術治療。14%的嚴重胸椎損傷的患者用損傷第1天都手術用非擴張性技術進行固定，單純股骨干骨折髓內釘固定平均手術時間為1.35 h，多發(fā)性損傷平均手術時間為2.94 h，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.02<0.05），A 型骨折平均愈合時間為（15.34±2.01）周，B 型為（17.22±2.34）周，C 型為（19.32±1.24）周，三者間進行方差分析，差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.012<0.05）。

2.4 術后感染及并發(fā)癥

由于一般手術并發(fā)癥導致的再次手術率為4.8%，5例不愈合或延遲愈合的患者中有4例是用非擴髓髓內釘固定。手術軸向偏斜的發(fā)生率為9%，有2%的患者復位不充分。有14%發(fā)生術中股骨頸骨折，6例患者使用牽引床，其中5例是由于使用非擴張性髓內釘引起。術中股骨頸骨折常合并感染。

3 討論

股骨干骨折為下肢常見的創(chuàng)傷疾患，Clatworthy等[5]發(fā)現(xiàn)，順行和逆行性髓內釘固定對于患者的再手術率和治愈率無影響，而逆行性髓內釘固定后膝關節(jié)疾患的并發(fā)癥會增加[6]。Pape等[6]報道，髓內釘固定股骨干骨折會增加骨折的異位愈合，逆行螺釘固定增加愈合時間，特別是非擴張逆行螺釘，這也是筆者本次主要對于順行髓內釘技術進行研究的原因。

有學者認為對于股骨干骨折復合其他多發(fā)性損傷治療采用仰臥手術體位有利于手術的開展；但也有報道認為，側臥位有利于單純股骨干骨折手術操作。本次研究表明，在大多數(shù)的股骨干骨折患者采用仰臥位即可手術操作，也許是由于側臥位手術準備時間較長，筆者更傾向于側臥位手術的原因。

在本次研究中，使用擴張型和非擴張型髓內釘固定基本相當。擴張型髓內通道能夠用較大直徑的髓內釘，較高的釘/道直徑比例可以提高骨折的愈合率和生物力學穩(wěn)定性。本次研究也發(fā)現(xiàn)，擴張型髓內釘?shù)闹睆酱笥诜菙U張型髓內釘?shù)闹睆剑≒<0.01），Pape等[6]建議臨床使用至少為12 mm的髓內釘固定，以避免固定失?。幌喾?，Clatworthy等[5]指出無論任何類型的股骨干骨折均使用10 mm髓內釘均可，手術股骨干不融合率低于1%。

損傷到手術固定的平均時間是影響手術準備和術后治療的重要因素，許多臨床研究證明，即時手術治療，手術效果會更好，但對于多發(fā)性損傷的患者，如果手術處理過早，術后脂肪栓塞發(fā)病率會增高。本研究中，患者從創(chuàng)傷到髓內釘固定的平均時間為4.4 d。

本次研究中，由于手術并發(fā)癥所致的再次手術率較低，Sonderegger等[1]報道有4.7%的髓內釘固定患者術后并發(fā)感染，與本次研究相近。

但是本次的研究只是針對我院的股骨干骨折臨床病例進行回顧性調查，由于我院就診患者特點（股骨干骨折類型特點等）和醫(yī)療特點（醫(yī)生診療特點），所以具有一定的片面性，不能夠反映股骨干骨折髓內釘固定一般規(guī)律，所以有必要對一個地區(qū)或國內主要醫(yī)院的大樣本的調查分析，以便為今后的股骨干骨折髓內釘固定的治療提供更為有效的參考。

綜上所述，大部分股骨干骨折患者髓內釘固定術采用仰臥位順行植入髓內釘，并發(fā)癥的發(fā)生率較低；對于多發(fā)性創(chuàng)傷的患者，需要在創(chuàng)傷后1 d內及時進行髓內釘固定術。

[1]Sonderegger J,Grob KR,Kuster MS.Dynamic plate osteosynthesis for fracture stabilization:how to do it[J].Orthop Rev,2010,2(1):e4-e5.

[2]Metikala S,Mohammed R.Closed retrograde retrieval of the distal broken segment of femoral cannulated intramedullary nail using a balltipped guide wire[J].Indian J Orthop,2011,45(4):347-350.

[3]Wang C,Sun TS,Zhang JZ.Reconstruction intramedullary nailing for the treatment of ipsilateral fractures of shaft of femur and hip[J].Zhongguo Gu Shang,2011,24(5):426-428.

[4]Tornetta P,Tiburzi D.Antegrade or retrograde reamed femoral nailing.A prospective,randomised trial[J].J Bone Joint Surg Br,2000,82:652-654.

[5]Clatworthy MG,Clark DI,Gray DH,et al.Reamed versus unreamed femoral nails.A randomised,prospective trial[J].J Bone Joint Surg Br,1998,80:485-489.

[6]Pape HC,Rixen D,Morley J,et al.Impact of the method of initial stabilization for femoral shaft fractures in patients with multiple injuries at risk for complications (borderline patients)[J].Ann Surg.2007,246:491-499.