郝 廷 ，余 斌 *，馮 衛(wèi) ，郝增濤 ，包國玉

1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院，廣東廣州 510515；2.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010030

髓內(nèi)釘固定是股骨干骨折治療的主要手術(shù)方法[1]，其主要優(yōu)點(diǎn)為微創(chuàng)損傷較小，且能即刻恢復(fù)股骨干的力學(xué)穩(wěn)定[2]。髓內(nèi)釘骨折的并發(fā)癥發(fā)病率較低，僅為5%[3]，但并發(fā)癥的發(fā)生后果較為嚴(yán)重，例如脂肪栓塞等[4]。國內(nèi)還尚無髓內(nèi)釘固定術(shù)前術(shù)后大樣本病例分析相關(guān)研究報(bào)道。因此，本文通過對南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院股骨干骨折髓內(nèi)釘固定病例的回顧性研究，力求為該手術(shù)的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院收治的股骨干骨折（骨折部位位于股骨小轉(zhuǎn)子下5 cm，內(nèi)收肌結(jié)節(jié)附近8 cm）患者120例。其中，男76例，女44例；高空墜落傷15例，車禍85例，其他原因損傷20例。

1.2 方法

記錄患者的年齡、骨折相關(guān)數(shù)據(jù)、髓內(nèi)釘固定相關(guān)數(shù)據(jù)、并發(fā)癥、閉合性或開放性骨折技術(shù)、AO分型、患者手術(shù)體位、髓腔擴(kuò)大器類別及寬度、髓內(nèi)釘直徑、長度及固定手術(shù)時間、愈合時間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者年齡分布

患者平均年齡為42.3歲（14～87歲），是典型的雙峰分布曲線，第一個峰值出現(xiàn)在20～29歲，第二個出現(xiàn)在80歲以上。見圖1。

圖1 患者年齡分布情況

2.2 AO分型及損傷評分

骨折AO分型中，A型最多，C型最少（圖2），三者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PA-B=0.001；PA-C=0；PB-C=0.002）；閉合性性骨折比例占89%，而開放性骨折僅占11%。許多患者是多發(fā)性損傷（40.8%），其損傷評分為（23.5±4.5）分，有 27.2%的患者為損傷評分≥16分，其中有10.2%患者有嚴(yán)重的胸椎損傷。

圖2 骨折AO分型比例

2.3 手術(shù)方式、時間及愈合時間

有82.5%患者手術(shù)體位采用仰臥位，17.5%采用側(cè)臥位。有83.6%的患者為閉合性復(fù)位，只有16.4%患者為開放性骨折復(fù)位。大部分的手術(shù)采用順行植入技術(shù)（84.5%），使用非擴(kuò)髓內(nèi)釘占56.5%，平均擴(kuò)髓寬度為11.7 mm，非擴(kuò)髓內(nèi)釘直徑為10.4 mm；插入的擴(kuò)髓內(nèi)釘直徑為11.1 mm；多發(fā)性損傷和嚴(yán)重的胸椎損傷常使用非擴(kuò)張型髓內(nèi)釘（61.9%和72.0%），兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.35>0.05）。有69.8%患者使用靜止交鎖髓內(nèi)釘或髖關(guān)節(jié)螺釘；大部分術(shù)者選取兩個髓內(nèi)釘遠(yuǎn)側(cè)交（86.5%）。使用遠(yuǎn)端動態(tài)交鎖髓內(nèi)釘?shù)幕颊咦钌伲?.9%）；大部分患者均使用了牽引床牽引（57.1%），損傷到手術(shù)的平均時間為4.4 d，多發(fā)性損傷的時間為5.6 d，嚴(yán)重的胸椎創(chuàng)傷損傷到手術(shù)時間為6.4 d，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.68>0.05）。33.8%的多發(fā)性損傷和38.0%的嚴(yán)重胸椎創(chuàng)傷的股骨干骨折后第1天即進(jìn)行手術(shù)治療。14%的嚴(yán)重胸椎損傷的患者用損傷第1天都手術(shù)用非擴(kuò)張性技術(shù)進(jìn)行固定，單純股骨干骨折髓內(nèi)釘固定平均手術(shù)時間為1.35 h，多發(fā)性損傷平均手術(shù)時間為2.94 h，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02<0.05），A 型骨折平均愈合時間為（15.34±2.01）周，B 型為（17.22±2.34）周，C 型為（19.32±1.24）周，三者間進(jìn)行方差分析，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012<0.05）。

2.4 術(shù)后感染及并發(fā)癥

由于一般手術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)致的再次手術(shù)率為4.8%，5例不愈合或延遲愈合的患者中有4例是用非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定。手術(shù)軸向偏斜的發(fā)生率為9%，有2%的患者復(fù)位不充分。有14%發(fā)生術(shù)中股骨頸骨折，6例患者使用牽引床，其中5例是由于使用非擴(kuò)張性髓內(nèi)釘引起。術(shù)中股骨頸骨折常合并感染。

3 討論

股骨干骨折為下肢常見的創(chuàng)傷疾患，Clatworthy等[5]發(fā)現(xiàn)，順行和逆行性髓內(nèi)釘固定對于患者的再手術(shù)率和治愈率無影響，而逆行性髓內(nèi)釘固定后膝關(guān)節(jié)疾患的并發(fā)癥會增加[6]。Pape等[6]報(bào)道，髓內(nèi)釘固定股骨干骨折會增加骨折的異位愈合，逆行螺釘固定增加愈合時間，特別是非擴(kuò)張逆行螺釘，這也是筆者本次主要對于順行髓內(nèi)釘技術(shù)進(jìn)行研究的原因。

有學(xué)者認(rèn)為對于股骨干骨折復(fù)合其他多發(fā)性損傷治療采用仰臥手術(shù)體位有利于手術(shù)的開展；但也有報(bào)道認(rèn)為，側(cè)臥位有利于單純股骨干骨折手術(shù)操作。本次研究表明，在大多數(shù)的股骨干骨折患者采用仰臥位即可手術(shù)操作，也許是由于側(cè)臥位手術(shù)準(zhǔn)備時間較長，筆者更傾向于側(cè)臥位手術(shù)的原因。

在本次研究中，使用擴(kuò)張型和非擴(kuò)張型髓內(nèi)釘固定基本相當(dāng)。擴(kuò)張型髓內(nèi)通道能夠用較大直徑的髓內(nèi)釘，較高的釘/道直徑比例可以提高骨折的愈合率和生物力學(xué)穩(wěn)定性。本次研究也發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)張型髓內(nèi)釘?shù)闹睆酱笥诜菙U(kuò)張型髓內(nèi)釘?shù)闹睆剑≒<0.01），Pape等[6]建議臨床使用至少為12 mm的髓內(nèi)釘固定，以避免固定失?。幌喾?，Clatworthy等[5]指出無論任何類型的股骨干骨折均使用10 mm髓內(nèi)釘均可，手術(shù)股骨干不融合率低于1%。

損傷到手術(shù)固定的平均時間是影響手術(shù)準(zhǔn)備和術(shù)后治療的重要因素，許多臨床研究證明，即時手術(shù)治療，手術(shù)效果會更好，但對于多發(fā)性損傷的患者，如果手術(shù)處理過早，術(shù)后脂肪栓塞發(fā)病率會增高。本研究中，患者從創(chuàng)傷到髓內(nèi)釘固定的平均時間為4.4 d。

本次研究中，由于手術(shù)并發(fā)癥所致的再次手術(shù)率較低，Sonderegger等[1]報(bào)道有4.7%的髓內(nèi)釘固定患者術(shù)后并發(fā)感染，與本次研究相近。

但是本次的研究只是針對我院的股骨干骨折臨床病例進(jìn)行回顧性調(diào)查，由于我院就診患者特點(diǎn)（股骨干骨折類型特點(diǎn)等）和醫(yī)療特點(diǎn)（醫(yī)生診療特點(diǎn)），所以具有一定的片面性，不能夠反映股骨干骨折髓內(nèi)釘固定一般規(guī)律，所以有必要對一個地區(qū)或國內(nèi)主要醫(yī)院的大樣本的調(diào)查分析，以便為今后的股骨干骨折髓內(nèi)釘固定的治療提供更為有效的參考。

綜上所述，大部分股骨干骨折患者髓內(nèi)釘固定術(shù)采用仰臥位順行植入髓內(nèi)釘，并發(fā)癥的發(fā)生率較低；對于多發(fā)性創(chuàng)傷的患者，需要在創(chuàng)傷后1 d內(nèi)及時進(jìn)行髓內(nèi)釘固定術(shù)。

[1]Sonderegger J,Grob KR,Kuster MS.Dynamic plate osteosynthesis for fracture stabilization:how to do it[J].Orthop Rev,2010,2(1):e4-e5.

[2]Metikala S,Mohammed R.Closed retrograde retrieval of the distal broken segment of femoral cannulated intramedullary nail using a balltipped guide wire[J].Indian J Orthop,2011,45(4):347-350.

[3]Wang C,Sun TS,Zhang JZ.Reconstruction intramedullary nailing for the treatment of ipsilateral fractures of shaft of femur and hip[J].Zhongguo Gu Shang,2011,24(5):426-428.

[4]Tornetta P,Tiburzi D.Antegrade or retrograde reamed femoral nailing.A prospective,randomised trial[J].J Bone Joint Surg Br,2000,82:652-654.

[5]Clatworthy MG,Clark DI,Gray DH,et al.Reamed versus unreamed femoral nails.A randomised,prospective trial[J].J Bone Joint Surg Br,1998,80:485-489.

[6]Pape HC,Rixen D,Morley J,et al.Impact of the method of initial stabilization for femoral shaft fractures in patients with multiple injuries at risk for complications (borderline patients)[J].Ann Surg.2007,246:491-499.