林 立，占瓊英，郭曉軍，劉德強(qiáng)，盧敏君，鐘 永

廣東省東莞市塘廈醫(yī)院，廣東 東莞 523710

臨床路徑（clinical pathway，CP）是一種近幾年來(lái)發(fā)展起來(lái)的診療標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療管理模式。它是一種跨學(xué)科的、綜合的深化整體醫(yī)療的工作模式，是由醫(yī)生、護(hù)士以及其他專業(yè)人員對(duì)特定疾病的診斷和手術(shù)做最適當(dāng)?shù)挠行蛐院蜁r(shí)間性的照顧計(jì)劃，使服務(wù)對(duì)象由入院到出院都依此模式來(lái)接受照管，控制質(zhì)量和經(jīng)費(fèi)，從而減少康復(fù)時(shí)間和資源浪費(fèi)[1-2]。2009年7月起我國(guó)衛(wèi)生部推行臨床路徑管理，2010年?yáng)|莞市塘廈醫(yī)院作為廣東省兒內(nèi)科臨床路徑試點(diǎn)單位之一，對(duì)小兒輪狀病毒腸炎實(shí)施臨床路徑管理，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

實(shí)驗(yàn)組112例，男69例，女例 43，年齡6～41個(gè)月，平均（15.43±6.51）個(gè)月，為東莞市塘廈醫(yī)院兒科 2010 年 9 月～2011年6月住院的實(shí)施臨床路徑管理的輪狀病毒腸炎患兒。對(duì)照組98 例，男 61 例，女 37 例，年齡 6～39 個(gè)月，平均（15.91±6.53）個(gè)月，為2009年9月～2010年6月同期未實(shí)施臨床路徑管理的輪狀病毒腸炎患兒。入選病例按照《臨床診療指南—小兒內(nèi)科分冊(cè)》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為6個(gè)月以上小兒，病情符合我國(guó)衛(wèi)生部《輪狀病毒腸炎臨床路徑意見(jiàn)稿》中的入徑標(biāo)準(zhǔn)。兩組在年齡、性別、病情等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 首先建立兒科臨床路徑工作小組 以我國(guó)衛(wèi)生部《輪狀病毒腸炎臨床路徑意見(jiàn)稿》為指南，制訂適于我院的輪狀病毒腸炎臨床路徑，并制訂表單式的醫(yī)師篇、護(hù)理篇及患者篇。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組實(shí)施臨床路徑管理 患兒入院后，對(duì)符合入徑標(biāo)準(zhǔn)的輪狀病毒腸炎實(shí)施臨床路徑管理，向家長(zhǎng)做好宣傳告知，經(jīng)管醫(yī)生開(kāi)出電子化醫(yī)囑，責(zé)任醫(yī)生及護(hù)士按照當(dāng)日臨床路徑內(nèi)容實(shí)施診療護(hù)理，觀察病情并做好記錄，對(duì)變異及退出路徑進(jìn)行分析記錄。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的醫(yī)療模式，按常規(guī)醫(yī)囑進(jìn)行治療、護(hù)理及宣教。兩組患者出院前進(jìn)行滿意度調(diào)查（滿意或不滿意），統(tǒng)計(jì)患者滿意度。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

變異與完成率，平均住院日，平均住院費(fèi)用，藥品比率（藥品費(fèi)用在總住院費(fèi)中所占比率），抗菌藥使用率（使用抗菌藥物的患者所占比率），患者滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 變異及完成情況

實(shí)驗(yàn)組112例中，退出14例，完成98例，完成率達(dá)87.5%；發(fā)生變異例29例，變異率達(dá)25.89%，其中正性變異8例，負(fù)性變異21例（見(jiàn)表1）。

表1 輪狀病毒腸炎實(shí)施臨床路徑管理的變異組成

2.2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較

兩組平均住院日比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組平均住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。藥品比率實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。實(shí)驗(yàn)組僅1例使用抗菌藥物，抗菌藥物使用率僅為0.89%，而對(duì)照組有55例使用了抗菌藥物，抗菌藥物使用率達(dá)56.12%，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；患者滿意度實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見(jiàn)表 2～3。

表2 輪狀病毒腸炎實(shí)施臨床路徑管理前后評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（）

表2 輪狀病毒腸炎實(shí)施臨床路徑管理前后評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（）

實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值組別 例數(shù)11298平均住院日（d）5.18±1.055.09±1.030.6010.676平均住院費(fèi)用（元）871.8±173.85993.91±201.144.7160.022

表3 輪狀病毒腸炎實(shí)施臨床路徑管理前后評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（%）

3 討論

臨床路徑的實(shí)施多選擇診斷明確、治療護(hù)理有模式可循、手術(shù)或處置方式變異性小的疾病或手術(shù)[4]，兒內(nèi)科疾病實(shí)行臨床路徑管理的較少。我院從2010年9月起在兒科選取小兒輪狀病毒腸炎為臨床路徑管理試點(diǎn)病種。112例臨床路徑管理病例中，完成率達(dá)87.5%，變異率僅25.89%。其中正性變異8例為治愈提前出院，屬于好的變異。負(fù)性變異17例，以未愈自動(dòng)出院居多。通過(guò)對(duì)變異組成分析，討論變異原因，可尋找有效的處理措施。實(shí)驗(yàn)組中，后期的負(fù)性變異明顯少于前期，充分說(shuō)明了變異分析可避免或減少類似變異再次發(fā)生。總的來(lái)說(shuō)，小兒輪狀病毒腸炎的診斷明確，變異小，完成率高，適于實(shí)施臨床路徑管理。

小兒輪狀病毒腸炎為病毒感染性疾病，具有自限性，住院治療主要在于糾正脫水、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥[5-6]，其住院日主要受病情自然演變過(guò)程的影響，實(shí)施臨床路徑管理前后，平均住院日并無(wú)顯著差異。但實(shí)施臨床路徑管理后平均住院費(fèi)用顯著降低，節(jié)約了醫(yī)療成本，減輕了群眾負(fù)擔(dān)。傳統(tǒng)的診療護(hù)理計(jì)劃是接診醫(yī)生根據(jù)病情開(kāi)出醫(yī)囑，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑、病情制定護(hù)理計(jì)劃，但往往因首接的醫(yī)生、護(hù)士的能力水平不同或疏漏而有所差異。臨床路徑表經(jīng)過(guò)臨床路徑工作小組反復(fù)查閱文獻(xiàn)、病歷、資料，集體討論、論證制定，科學(xué)地規(guī)范了醫(yī)療、護(hù)理行為，為年輕的醫(yī)生、護(hù)士提供了一種很好的工作方法[7]，有利于醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平的提高。小兒輪狀病毒腸炎常規(guī)診療下，預(yù)防使用抗菌藥物及其他濫用藥物的情況嚴(yán)重，在路徑管理下，使用抗菌藥物及非必需藥物受到限制，抗菌藥物使用率及藥品比率大幅度下降，符合目前我國(guó)大力倡導(dǎo)的合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)思想。表格式臨床路徑護(hù)理篇的制訂，減少了文字記錄。日本的護(hù)理人員研究證實(shí)：臨床路徑表的使用，使護(hù)理記錄的時(shí)間由過(guò)去占每天工作時(shí)間的10%下降到7%以下，提高了工作效率[8]。將時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者，符合現(xiàn)代護(hù)理管理理念。

臨床路徑的實(shí)施促進(jìn)了醫(yī)患溝通，提高了患者滿意度。小兒輪狀病毒腸炎呈秋冬季流行特點(diǎn)，發(fā)病時(shí)患兒上吐下瀉，甚至發(fā)熱、精神萎靡，而其病情痊愈有一過(guò)程，易導(dǎo)致家長(zhǎng)焦慮、抱怨，傳統(tǒng)的診療管理模式下患者滿意度較低。實(shí)施臨床路徑管理，醫(yī)護(hù)人員按路徑要求向家屬講解了整個(gè)診療經(jīng)過(guò)，事先讓家長(zhǎng)了解疾病的發(fā)展、痊愈經(jīng)過(guò)及可能出現(xiàn)的問(wèn)題，使家長(zhǎng)了解每日的治療、護(hù)理及大概的出院日，從而讓家長(zhǎng)享有充分的知情權(quán)。有效的溝通明顯減少了醫(yī)患矛盾，患者滿意度顯著提高。

通過(guò)小兒輪狀病毒腸炎臨床路徑的的實(shí)施，減少了醫(yī)療費(fèi)用，患者得到了實(shí)惠。醫(yī)護(hù)人員按既定流程管理患者，不易發(fā)生過(guò)度診療及疏漏，尤其減少了抗菌藥物的濫用，醫(yī)療質(zhì)量更能得到保證?；颊邼M意度的提高，舒緩了目前國(guó)內(nèi)兒科普遍緊張的醫(yī)患矛盾。對(duì)醫(yī)院管理而言，藥品比率下降及抗菌藥物使用減少符合醫(yī)院管理要求，也讓單病種質(zhì)量控制成為可能。綜上所述，小兒輪狀病毒腸炎值得在兒科推行臨床路徑管理。

[1]吳燕子,曹祝萍,馬集云,等.對(duì)臨床路徑應(yīng)用中若干問(wèn)題的討論[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2008,28(5):23-24.

[2]嚴(yán)記林,彭永娥.開(kāi)展臨床路徑的影響因素分析及意義[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,8(20):189-190.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南—小兒內(nèi)科分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:211.

[4]楊炯,李勁松.臨床路徑的實(shí)施與管理[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2009,23(5):509-511.

[5]沈曉明,王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:251-253.

[6]吳栩,孫維平,鄭劍峰,等.思密達(dá)保留灌腸輔助治療小兒輪狀病毒腸炎145例療效分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(23):41-42.

[7]Jane M,Sister Sharon Mc Guir.Deconstucting Clinical pathway smapping the lands capeofhealthcare[J].Advancesin Nursing Science,2004,27(1):2-11.

[8]方麗珍.臨床路徑[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2002:27-28.