張 遼 ，潘梁軍 ，郭喜紅 ，蔣麗娣 ，郭阿娟

1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832000；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830001

我國(guó)在2009年開始的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中提出了增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)的相關(guān)政策。設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)在醫(yī)藥體制改革背景下具有現(xiàn)實(shí)意義，其為提升藥學(xué)服務(wù)水平、完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制開辟了一條新路[1]，但至今國(guó)家尚未有具體的實(shí)施細(xì)則出臺(tái)。我國(guó)對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)的定義為醫(yī)生和醫(yī)院在向患者提供診療服務(wù)時(shí)所提供的合理、安全的用藥方案而加收的一項(xiàng)費(fèi)用，也包括藥品在用于患者前的運(yùn)輸、儲(chǔ)存等物耗成本[2]。在該定義中，醫(yī)生作為藥事服務(wù)費(fèi)項(xiàng)目中最重要的角色被予以確定，因此，對(duì)臨床醫(yī)生藥事服務(wù)費(fèi)認(rèn)知的調(diào)查分析，能為衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院管理者更深入地完善并推進(jìn)藥事服務(wù)費(fèi)制度提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院在職（有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格）臨床醫(yī)生705名為調(diào)查對(duì)象，發(fā)放新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院臨床醫(yī)生藥事服務(wù)成本調(diào)查問卷705份，收回631份，回收率為89.5%，其中，有效問卷612份，有效率為97.0%。

1.2 調(diào)查工具

采用自制的新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院臨床醫(yī)生藥事服務(wù)成本調(diào)查問卷。調(diào)查問卷內(nèi)容包括藥事服務(wù)費(fèi)概況、藥事服務(wù)費(fèi)測(cè)算與評(píng)估和藥事服務(wù)費(fèi)收取方式3部分。選擇15名衛(wèi)生事業(yè)管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)專家對(duì)問卷進(jìn)行定性考評(píng)，修正后對(duì)25名進(jìn)行預(yù)調(diào)查，其信度分析指標(biāo)克朗巴赫系數(shù)為0.798。

1.3 調(diào)查方法

采取普查的方法，從新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院人力資源部“朗新人力資源管理系統(tǒng)”中調(diào)出全院在職（有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格）臨床醫(yī)生，剔除未定科室的新進(jìn)人員，篩選后共計(jì)705名。調(diào)查過程采取他填問卷和自填問卷相結(jié)合的方法進(jìn)行。調(diào)查員為本院臨床藥師，并經(jīng)過課題組專業(yè)化培訓(xùn)。調(diào)查時(shí)間為2011年 6月 10～30日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1軟件雙人錄入法進(jìn)行問卷數(shù)據(jù)錄入及邏輯核對(duì)。采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以頻數(shù)描述、非參數(shù)檢驗(yàn)和Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)方法進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

612份有效調(diào)查問卷中，男295名，占48.2%，女317名，占51.8%；民族、職稱和學(xué)歷構(gòu)成情況見表1。

表1 612調(diào)查對(duì)象的民族、職稱及學(xué)歷構(gòu)成情況

2.2 對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)政策的了解程度

2.2.1 不同職稱醫(yī)師對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)政策的了解程度 612名調(diào)查醫(yī)師中，對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)政策的了解持“非常清楚”和“清楚”態(tài)度的有454名，占74.2%；對(duì)該政策的了解持“不太清楚”和“不清楚”態(tài)度的有158名，占25.8%。采用列聯(lián)表資料非校正χ2檢驗(yàn)，不同職稱的臨床醫(yī)生對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)政策的了解程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.013＜0.05）；Gamma檢驗(yàn)證明，職稱與了解程度之間存在關(guān)聯(lián)（r=0.168，P=0.005＜0.05）；Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)證明，職稱的高低與了解的程度呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.110，P=0.006＜0.05）。 見表 2。

2.2.2 不同學(xué)歷醫(yī)師對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)政策的了解程度 采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)顯示，不同學(xué)歷層次的臨床醫(yī)生對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)政策的了解差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.989，P=0.370）。見表2。

2.3 對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)勞動(dòng)價(jià)值補(bǔ)償必要性的認(rèn)同情況

在回答問題“現(xiàn)有報(bào)酬中是否體現(xiàn)了臨床醫(yī)生的藥事服務(wù)價(jià)值”時(shí)，只有13名臨床醫(yī)師認(rèn)為現(xiàn)有的勞動(dòng)報(bào)酬完全體現(xiàn)了其在診療過程中所提供的藥事服務(wù)價(jià)值，占總數(shù)的2.1%；認(rèn)為部分體現(xiàn)的有204名，占33.3%；有395名認(rèn)為現(xiàn)有的勞動(dòng)報(bào)酬中很少或沒有體現(xiàn)其所提供的藥事服務(wù)價(jià)值，占64.6%。對(duì)問題“藥事服務(wù)費(fèi)是否有必要包含臨床醫(yī)生的藥事服務(wù)價(jià)值”的回答中，有585名調(diào)查對(duì)象認(rèn)為新設(shè)立的藥事服務(wù)費(fèi)有必要包含臨床醫(yī)生的藥事服務(wù)價(jià)值，占95.6%，16名對(duì)該問題持無所謂態(tài)度，占2.6%，11名認(rèn)為沒有必要，占1.8%。

表2 不同職稱和學(xué)歷人員對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)政策的了解情況

2.4 對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)作用及補(bǔ)償對(duì)象的認(rèn)知

在問及“藥事服務(wù)費(fèi)是支付給誰(shuí)的費(fèi)用”時(shí)，有433名調(diào)查對(duì)象認(rèn)為藥事服務(wù)費(fèi)應(yīng)該共同支付給醫(yī)生和藥師，占總數(shù)的70.8%；分別有103名（16.8%）和21名（3.4%）調(diào)查對(duì)象認(rèn)為藥事服務(wù)費(fèi)應(yīng)單純支付給醫(yī)生或藥師；有55名（9.0%）調(diào)查對(duì)象持不清楚和其他態(tài)度。收取藥事服務(wù)費(fèi)作用的多項(xiàng)應(yīng)答情況見表3。

表3 藥事服務(wù)費(fèi)作用的多項(xiàng)應(yīng)答情況

2.5 對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)緩解“看病貴”問題的看法

不用職稱和學(xué)歷的調(diào)查對(duì)象對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)能否解決“看病貴”問題的回答情況見表4。非校正χ2檢驗(yàn)證明，不同職稱的調(diào)查對(duì)象對(duì)該問題的回答差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.854，P=0.004＜0.05）；Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)證明，職稱的高低與對(duì)該問題的認(rèn)可程度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.157，P=0＜0.05）；采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)顯示，不同學(xué)歷的調(diào)查對(duì)象對(duì)該問題的回答差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.019，P=0.991）。

表4 不同職稱和學(xué)歷人員對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)緩解“看病貴”問題的看法情況

2.6 對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)補(bǔ)償內(nèi)容的認(rèn)知

在該多項(xiàng)應(yīng)答中，累計(jì)有425名（30.0%）調(diào)查對(duì)象認(rèn)為“藥事服務(wù)費(fèi)應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償藥師的人力成本、耗材和管理等藥房運(yùn)營(yíng)的藥事成本”，556名（39.3%）選擇“除了補(bǔ)償藥房運(yùn)營(yíng)成本外還應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)師和藥師勞動(dòng)的價(jià)值”，278名（19.6%）調(diào)查對(duì)象認(rèn)為“藥事服務(wù)費(fèi)除補(bǔ)償藥事成本外還應(yīng)補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)虧損”，有137名（9.7%）調(diào)查對(duì)象認(rèn)為“藥事服務(wù)費(fèi)應(yīng)完全補(bǔ)償藥品零加成后的損失”，19名（1.3%）選擇了“其他”。

3 討論

增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)作為新醫(yī)改的一項(xiàng)內(nèi)容已經(jīng)引起了社會(huì)各方的關(guān)注，不同的利益相關(guān)方表達(dá)了不同的觀點(diǎn)，但未達(dá)成共識(shí)[3]。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于醫(yī)院藥事服務(wù)費(fèi)用的測(cè)算及藥事服務(wù)費(fèi)占醫(yī)院補(bǔ)償總額的比例是多少等問題，沒有統(tǒng)一、明確的結(jié)論，有待進(jìn)一步探討[4]。臨床醫(yī)生作為藥事服務(wù)費(fèi)項(xiàng)目中的主要角色，其對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)的了解和建議對(duì)測(cè)算藥事服務(wù)成本和制訂藥事服務(wù)費(fèi)實(shí)施細(xì)則有著至關(guān)重要的作用。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分臨床醫(yī)生都認(rèn)為“藥事服務(wù)費(fèi)是共同支付給醫(yī)生和藥師的費(fèi)用”，這與吳可等[5]提出的藥事服務(wù)費(fèi)是醫(yī)院藥房和社會(huì)藥店提供藥品和藥學(xué)服務(wù)收取的費(fèi)用概念不同，也不同于楊麗等[6]提出的在我國(guó)醫(yī)生的藥事服務(wù)價(jià)值已體現(xiàn)在診療費(fèi)中，藥事服務(wù)僅指由藥師提供的藥事服務(wù)這種說法。本調(diào)查顯示，臨床醫(yī)生的職稱層次與對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)政策的了解程度之間呈正相關(guān)，說明職稱層次高的臨床醫(yī)生對(duì)國(guó)家的醫(yī)藥衛(wèi)生政策有著較為密切的關(guān)注；但隨著職稱的升高，臨床醫(yī)生對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)能解決“看病貴”問題的認(rèn)可程度卻隨之降低，說明高職稱臨床醫(yī)生對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)的積極作用并非持肯定態(tài)度。這也說明，對(duì)政策的了解并非代表對(duì)政策的支持。而臨床醫(yī)生的學(xué)歷層次與對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)政策的了解程度間沒有相關(guān)關(guān)系，說明學(xué)歷并不是影響了解政策的因素。本研究結(jié)果顯示，64.5%的臨床醫(yī)生認(rèn)為“現(xiàn)有的勞動(dòng)報(bào)酬中很少或沒有體現(xiàn)其應(yīng)有的藥事服務(wù)價(jià)值”，說明現(xiàn)有的醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)并未完全體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值；95.6%的臨床醫(yī)生認(rèn)為“新設(shè)立的藥事服務(wù)費(fèi)有必要包含其藥事服務(wù)價(jià)值”，說明臨床醫(yī)生對(duì)現(xiàn)行的價(jià)值分配體系并不滿意，有必要通過藥事服務(wù)費(fèi)改革而體現(xiàn)其真實(shí)的勞動(dòng)價(jià)值。

[1]龐浩龍,席曉宇,陳高潔.藥事服務(wù)費(fèi)研究和實(shí)施進(jìn)展[J].藥品評(píng)價(jià),2011,8(2):4-7.

[2]張健,張平原,蘭茜.論取消藥品加成對(duì)公立醫(yī)院的影響[J].中華醫(yī)院管理雜志,2009,25(8):521-524.

[3]張崖冰,張丹,何江江,等.有關(guān)藥事服務(wù)費(fèi)的定義及其測(cè)算方法的探討[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2011,4(1):9-13.

[4]李維華,楊幼平.我國(guó)實(shí)施“藥事服務(wù)費(fèi)"的可行性分析及實(shí)施策略[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2010,(5):18-19.

[5]吳可,史錄文.醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)問題研究[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師,2010,7(5):34-37.

[6]楊麗,程曉明,孫曉勇,等.浙江省市級(jí)中醫(yī)醫(yī)院中草藥藥事服務(wù)實(shí)際成本測(cè)算及影響因素研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2010,29(10):59-61.