陳少華，趙兵德，藍(lán)梅妍

廣東省中醫(yī)院脊柱科，廣東 廣州 510120

腰椎間盤(pán)突出癥是骨科常見(jiàn)病和多發(fā)病，屬于中醫(yī)學(xué)“腰腿痛”、“痹癥”范疇[1]。目前護(hù)理手段眾多，效果各異。腰椎間盤(pán)突出癥中醫(yī)辨證分型較多，而臨床上由于椎間盤(pán)突出的反復(fù)特點(diǎn)，虛寒表現(xiàn)者也較多，且南方濕地，患者多有兼夾濕邪。為了進(jìn)一步規(guī)范中醫(yī)護(hù)理措施，合理準(zhǔn)確運(yùn)用護(hù)理手段，用以指導(dǎo)和規(guī)范腰椎間盤(pán)突出癥患者的護(hù)理，我科對(duì)2010年1月～2011年8月收治的102例寒濕型腰椎間突出癥患者的護(hù)理效果進(jìn)行個(gè)性化分析和總結(jié)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

102例腰椎間盤(pán)突出癥患者，男59例，女43例，年齡18～67 歲，平均（43.15±2.21）歲；病程 1 個(gè)月～6 年；L3～4突出19 例，L4～5突出 61 例，L5～S1突出 22 例。將患者隨機(jī)分為觀察組51例，對(duì)照組51例。觀察組中，男28例，女23例，年齡19～65 歲，平均（42.75±2.15）歲；病程 1 個(gè)月～6 年；L3～4突出11 例，L4～5突出 29 例，L5～S1突出 11 例；VAS 為（7.6±2.23）分；對(duì)照組中，男 31例，女 20例，年齡 18～67歲，平均（43.65±2.93）歲；病程 3 個(gè)月～5 年；L3～4突出 8 例，L4～5突出 32 例，L5～S1突出 11 例；VAS 為（7.4±1.92）分。 兩組患者年齡、性別、病程、突出部位和疼痛情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中腰椎間盤(pán)突出癥寒濕型的相關(guān)癥狀、證型：①腰腿部疼痛；②下肢怕冷；③彎腰及抬腿活動(dòng)受阻；④受寒或陰雨天加重；⑤苔脈表現(xiàn)：舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩；⑥經(jīng)CT或MRI證實(shí)的腰椎間盤(pán)突出癥患者[2]。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)行脊柱專(zhuān)科常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用中醫(yī)整體護(hù)理辨證思維，根據(jù)個(gè)體證候特征，采用個(gè)性化的綜合護(hù)理手段。

1.3.1 常規(guī)護(hù)理

急性期應(yīng)絕對(duì)臥床，恢復(fù)期下床活動(dòng)時(shí)可戴腰圍加以保護(hù)和支撐，借以加強(qiáng)腰部的穩(wěn)定，盡可能減少腰部損傷。牽引、物理治療以緩解肌肉痙攣，減輕壓迫，促進(jìn)局部血液循環(huán)，消除神經(jīng)炎癥，達(dá)到止痛的目的。 患者疼痛期以臥床休息為主，腰腿部適當(dāng)制動(dòng)，以屈膝側(cè)臥位為宜，忌做后伸腰動(dòng)作。注意患者的腰腿痛緩解的程度，觀察治療后的效果。加強(qiáng)護(hù)患溝通，解答患者疑難問(wèn)題，宣教該疾病相關(guān)知識(shí)和預(yù)防保健知識(shí)，取得患者信賴，積極配合醫(yī)療護(hù)理工作。飲食上指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白富營(yíng)養(yǎng)、新鮮蔬菜水果等食物，保持大便通暢。做好用藥指導(dǎo)，觀察藥物效果。

1.3.2 中醫(yī)綜合護(hù)理

1.3.2.1 生活起居調(diào)護(hù)

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)人與自然界的統(tǒng)一性，患者的生活起居與疾病的發(fā)生有著密切的關(guān)系。中醫(yī)認(rèn)為，感受風(fēng)寒濕邪是誘發(fā)寒濕型腰椎間盤(pán)突出癥的因素之一，因此，指導(dǎo)患者隨四時(shí)氣候變化而增減衣被，避免寒濕、濕熱侵襲，改善陰冷潮濕的生活、工作環(huán)境，勿坐臥濕地、涼席，勿冒雨涉水，勞作汗出后及時(shí)擦拭身體，更換衣服，或飲姜湯水驅(qū)散風(fēng)寒，天冷時(shí)可用電熱毯。鼓勵(lì)患者多曬太陽(yáng)，穩(wěn)定期多活動(dòng)筋骨。指導(dǎo)患者糾正日常生活不良姿勢(shì)和動(dòng)作，保持正常的腰椎前凸生理，坐時(shí)腰部貼緊椅背，站立時(shí)，避免拱背彎腰。避免長(zhǎng)時(shí)間單一姿勢(shì)體位，適當(dāng)做放松運(yùn)動(dòng)。搬重物時(shí)，應(yīng)盡量走進(jìn)物品，貼近軀干，屈膝下蹲發(fā)力，避免彎腰。肥胖者應(yīng)適當(dāng)減肥[3]。

1.3.2.2 情志調(diào)護(hù)

寒濕型腰椎間盤(pán)突出癥患者慢性疼痛，導(dǎo)致患者產(chǎn)生悲傷、恐懼等情志變化，不利于疾病康復(fù)。歷代醫(yī)家提出：“善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身。”針對(duì)此類(lèi)患者，護(hù)士可講解該病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，目前治療該病的手段以及預(yù)后效果，取得患者的信任，積極配合治療和護(hù)理。在住院過(guò)程中，多與患者溝通，了解疾病進(jìn)展，及時(shí)向醫(yī)生反饋動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案，使治療效果持續(xù)有效，減少患者因病情反復(fù)而出現(xiàn)情緒波動(dòng)?！端貑?wèn)·湯液醪醴論》中道“精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈”，《素問(wèn)·上古天真論》所云：“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)?！鼻橹菊{(diào)護(hù)是辨證施護(hù)不可缺少的護(hù)理環(huán)節(jié)。

1.3.2.3 飲食調(diào)護(hù)

中醫(yī)認(rèn)為，感受風(fēng)寒濕邪是誘發(fā)寒濕型腰椎間盤(pán)突出癥的因素之一，而過(guò)咸品易傷及腎臟，腎虛也是導(dǎo)致外邪入侵的一個(gè)內(nèi)在因素。孫思邈曰“食能祛邪而安臟腑，悅神，爽志，以資氣血”，“若能用食平疴，適性遣疾者，可謂良工”。食療方法豐富多彩，為中醫(yī)治療學(xué)增添了內(nèi)容和特色[4]。臨床上護(hù)士利用整體辨證思維，應(yīng)用望、聞、問(wèn)、切等四診合參基本方法收集患者的臨床資料，根據(jù)個(gè)體差異擬定寒濕型患者的食療方。此類(lèi)患者飲食宜祛風(fēng)散寒、溫通經(jīng)絡(luò)之品，如防風(fēng)蔥白粥、姜蒜面條、胡椒豬肚湯、牛膝脊骨湯、桑寄生、茯苓、當(dāng)歸、杜仲、人參等，忌食寒涼之物，慎食煎炸之品。

1.3.2.4 臨證護(hù)理

1.3.2.4.1 疼痛護(hù)理 歷代醫(yī)家認(rèn)為寒濕侵襲、肝腎虧損、閃挫創(chuàng)傷等內(nèi)外因?qū)е旅}絡(luò)受損，寒濕夾雜而為痹，邪阻經(jīng)脈，不通則痛。根據(jù)寒濕型疼痛特點(diǎn)，護(hù)理上使用四子散熱熨腰腿部，起到散寒祛濕、通絡(luò)止痛等功效。材料：蘇子30 g，白芥子30 g，萊菔子 30 g，吳茱萸 30 g，粗鹽 250 g。 大小約 60 cm×40 cm布袋1個(gè)，橡皮筋或布條1根。方法：四子散于干鍋中文火炒至發(fā)熱，熱度以手掌可忍受為準(zhǔn)（50～60℃），盛出并裝進(jìn)準(zhǔn)備好的布袋中，用橡皮筋或布條箍好。操作：操作者操作前需試溫，即裝有炒熱四子散布袋溫度以手掌可耐受為準(zhǔn)，具體如下：將準(zhǔn)備好的四子散袋燙熨局部，先來(lái)回短暫燙，操作需輕快，不在皮膚上作停留，并注意觀察皮膚，以皮膚輕微發(fā)紅發(fā)燙為宜，待布袋溫度降至患者可接受時(shí)可改置于局部固定。等四子散溫度明顯下降，則停止?fàn)C熨。布袋中四子散可取出，可重炒應(yīng)用2～3遍，每日2次。注意事項(xiàng)：注意勿燙傷皮膚。熱熨后囑患者保持情緒穩(wěn)定，飲食宜清淡，忌食油膩、生冷之品。局部注意保暖，勿當(dāng)風(fēng)受涼。

1.3.2.4.2 熏蒸療法護(hù)理 寒濕型腰腿痛患者下肢怕冷，受寒或陰雨天加重，針對(duì)此特點(diǎn)，治療上使用中藥熏蒸療法，每日1次，每次30 min，此方法既有中藥的治療作用，又有薰蒸的物理治療作用，蒸騰之藥氣直接作用于患部，促進(jìn)局部氣血運(yùn)行，使風(fēng)寒濕瘀諸邪從表發(fā)散，起到祛寒除濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛之功效[5-8]。熏蒸時(shí)注意防止?fàn)C傷，用具牢固穩(wěn)妥，熱源合理，藥物不直接接觸皮膚，年老體弱者熏蒸時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng)，熏蒸后注意保暖，叮囑患者喝溫開(kāi)水300～500 ml。

1.3.2.4.3 功能康復(fù)指導(dǎo) 功能鍛煉對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者康復(fù)及預(yù)防復(fù)發(fā)有重要的意義?；颊呒毙云诎Y狀基本消失后，可開(kāi)始功能鍛煉，應(yīng)遵守循序漸進(jìn)，長(zhǎng)期鍛煉的原則。鍛煉方法推薦選擇簡(jiǎn)單方便不需要特殊設(shè)備且可長(zhǎng)期堅(jiān)持的項(xiàng)目[9]，以有氧運(yùn)動(dòng)為宜，早期腰背肌訓(xùn)練如五點(diǎn)支撐法：仰臥位，用頭、雙肘及雙足跟著床，腹部前凸如拱橋，稍傾放下，重復(fù)進(jìn)行，待腰背肌稍有力量后改為三點(diǎn)支撐法：仰臥位，雙手抱頭，用頭和雙足跟支撐身體抬起腹部。飛燕式：俯臥位，雙手后置臀部，以腹部為支點(diǎn)，胸部和雙下肢同時(shí)抬起離床，如飛燕，然后放松?；謴?fù)期可行自身體重懸掛牽引：兩手攀高處橫杠，兩足離地時(shí)使身體懸空（須注意安全，如高度不夠，可彎曲兩膝，使足離地即可），每次牽身1 min左右，臂力不足也可。

1.3.2.5 保健指導(dǎo)

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)未病先防，既病防變。在患者恢復(fù)期，護(hù)士利用中醫(yī)按揉技術(shù)幫助和指導(dǎo)患者按揉腎俞、腰俞、委中、阿是穴，每穴按揉2 min，每日1次。另外，兩手半握拳，在患者腰部?jī)蓚?cè)凹陷處輕輕叩擊，每日1次，每次叩擊2 min。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]

治愈：腰腿疼痛消失，直腿抬高70°以上，功能接近正常，能恢復(fù)原工作；顯效：癥狀體征減輕，殘留腰部不適或小腿足部麻木，功能活動(dòng)基本正常；好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善；無(wú)效：癥狀體征無(wú)明顯改善或自行終止治療。根據(jù)臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，治愈、顯效、好轉(zhuǎn)為有效，其余為無(wú)效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

依據(jù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，觀察組治愈率及有效率分別為62.75%和94.12%，對(duì)照組分別為31.37%和82.35%，兩組治愈率及有效率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＜0.05），提示中醫(yī)整體辨證護(hù)理法和常規(guī)護(hù)理法效果的總體分布不同，中醫(yī)整體辨證護(hù)理法療效明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理法。見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組愈顯率及有效率比較[n（%）]

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥是骨科常見(jiàn)病，此病形態(tài)多樣，探討中醫(yī)綜合辨證護(hù)理在中醫(yī)理論知識(shí)指導(dǎo)下對(duì)寒濕型腰椎間盤(pán)突出癥進(jìn)行著重護(hù)理意義重大。在寒濕型腰椎間盤(pán)突出癥治療中，中醫(yī)綜合辨證護(hù)理方法比常規(guī)的護(hù)理方法更進(jìn)一步做到對(duì)癥護(hù)理，避免常規(guī)方法籠統(tǒng)的護(hù)理對(duì)寒濕型腰椎間盤(pán)突出癥的負(fù)面作用與無(wú)用之功。辨證是在中醫(yī)理論知識(shí)指導(dǎo)下，利用四診合參獲得客觀資料，進(jìn)行分析歸納，得出判斷，確定施護(hù)方向，是中醫(yī)護(hù)理常用的臨床思維。

中醫(yī)綜合辨證護(hù)理對(duì)濕型腰椎間盤(pán)突出癥的護(hù)理有：生活起居調(diào)護(hù)、情志護(hù)理、飲食調(diào)護(hù)、臨證護(hù)理、保健指導(dǎo)等，而臨證護(hù)理應(yīng)居于首位。對(duì)于多種中醫(yī)分型的腰椎間盤(pán)突出癥，臨證護(hù)理能對(duì)提高寒濕型腰椎間盤(pán)突出癥的療效起到很好的協(xié)助作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在經(jīng)過(guò)多樣性和針對(duì)性的中醫(yī)辨證護(hù)理后，療效明顯高于對(duì)照組。可見(jiàn)，對(duì)不同類(lèi)型的腰椎間盤(pán)突出癥所出現(xiàn)的不同臨床癥狀，中醫(yī)綜合辨證護(hù)理對(duì)寒濕型的腰椎間盤(pán)突出癥進(jìn)行一套科學(xué)合理的護(hù)理方案，不僅能提高治療效果，同時(shí)也發(fā)揮著中醫(yī)整體調(diào)理的優(yōu)勢(shì)，充分體現(xiàn)了辨證施護(hù)的科學(xué)性、針對(duì)性。

目前，推行中醫(yī)綜合辨證護(hù)理法需要一個(gè)完整、科學(xué)、規(guī)范的體系，要求護(hù)理人員具備扎實(shí)的中醫(yī)理論知識(shí)和開(kāi)闊的臨床思維，營(yíng)造中醫(yī)綜合辨證護(hù)理的環(huán)境，不斷改善不足，發(fā)揚(yáng)應(yīng)有傳統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)。

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