張春華，賴 影，梁雪鋒，謝佩宏，譚 景

廣東省羅定市人民醫(yī)院婦科，廣東 羅定 527200

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EM）是一種具有侵襲性的激素依賴性疾病及免疫性疾病，是指異位子宮腔被覆黏膜以外的盆腔腹膜和（或）盆腔內(nèi)生殖器的病變。EM是子宮內(nèi)膜種植在子宮腔以外的部位而產(chǎn)生的一系列病變，育齡期的婦女患病率是10%，但不孕者的發(fā)病率高達(dá)45%左右，生育期婦女發(fā)病率達(dá)10%，而不孕癥者中有30%～45%患此病，痛經(jīng)、性交疼痛、月經(jīng)不調(diào)、不孕、盆腔腫塊是EM的臨床表現(xiàn)和體征，中醫(yī)將此病歸屬為中醫(yī)的“痛經(jīng)”、“月經(jīng)不調(diào)”、“不孕”、“癥瘕”的范疇[1]。EM是一種始于細(xì)胞水平而終止于以盆腔疼痛和不孕為特點的持續(xù)性病變,其嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。對該病雖有多種治療方法，但治愈率較低，復(fù)發(fā)率較高，特別是經(jīng)過手術(shù)治療后仍有復(fù)發(fā)，因此，術(shù)后藥物鞏固治療一直是專家學(xué)者探索的課題[2]。筆者應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)后聯(lián)合米非司酮和川芎嗪注射液治療EM獲得較好的效果，現(xiàn)總結(jié)分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2011年1月我院收治的 EM患者138 例，年齡 19～46 歲，平均（32.8±6.5）歲；體重 48～61 kg，平均（54.6±5.8）kg；病程 5 個月～9 年，平均（4.2±3.5）年；其中，合并不孕癥47例。根據(jù)美國生育學(xué)會修訂的EM分期標(biāo)準(zhǔn)（r-AFS）進行分期：Ⅰ期33例，Ⅱ期62例，Ⅲ期 35例，Ⅳ期8例；12例有腹部手術(shù)史，所有入選病例均符合標(biāo)準(zhǔn)，而且無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。將患者隨機分為觀察組和對照組。觀察組 69 例，年齡 19～45 歲，平均（32.7±6.4）歲；體重 48～60 kg，平均（54.5±5.7）kg；病程 5 個月～8.5 年，平均（4.0±3.6）年；Ⅰ期16例，Ⅱ期30例，Ⅲ期18例，Ⅳ期4例；6例有腹部手術(shù)史。 對照組 69例，年齡 19～46歲，平均（32.7±6.5）歲；體重 48～61 kg，平均（54.5±5.8）kg；病程 5 個月～9 年，平均（4.1±3.5）年；Ⅰ期17例，Ⅱ期31例，Ⅲ期17例，Ⅳ期4例；6例有腹部手術(shù)史。兩組患者均行腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位剝除手術(shù)。兩組患者年齡、身高、體重、不育年限、輸卵管阻塞情況及r-AFS分期、手術(shù)方式等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡檢查方法 首先檢查子宮直腸陷凹、兩側(cè)卵巢、輸卵管，然后檢查盆腔腹膜表面，最后檢查膀胱腹膜陷凹、子宮體。對不典型的子宮內(nèi)膜異位癥如腹膜充血、粘連或缺損，應(yīng)用內(nèi)凝-熱色實驗，明確是否為內(nèi)腹異位癥病灶。

1.2.2 手術(shù)方法 腹腔鏡手術(shù)方法按照王玲[3]進行。

1.2.3 藥物治療方法 各種處理結(jié)束后，用生理鹽水加慶大霉素灌洗盆腔，直至灌洗液清亮為止。保守性手術(shù)治療后兩組患者均于術(shù)后第1次月經(jīng)來潮第1天開始用藥。對照組服用米非司酮10 mg/d，1次/d，連續(xù)用3個月；觀察組則在對照組的基礎(chǔ)上，以活血化瘀、扶正消癥之功為治法，按經(jīng)前期、行經(jīng)期、經(jīng)后期進行周期調(diào)治，每日 1劑，水煎服，療程為6個月。①經(jīng)前期及行經(jīng)期：月經(jīng)來潮前3～5 d至行經(jīng)期間，治以行氣活血、化瘀止痛，給予自擬活血止痛湯。方藥組成：炒當(dāng)歸 10 g、丹參 12 g、赤芍 10 g、川牛膝 10 g、制香附 10 g、延胡索 12 g、制沒藥 6 g、生蒲黃（包煎）10 g、花蕊石 15 g、血竭3 g等。②經(jīng)后期：月經(jīng)干凈后，治以軟堅散結(jié)、化瘀消癥，給予自擬散結(jié)消癥方。方藥組成：制鱉甲15 g、丹參15 g、赤芍 15 g、當(dāng)歸 15 g、莪術(shù) 10 g、三棱 10 g、夏枯草 15 g、黨參15 g、肉桂 10 g等。

1.3 療效觀察

術(shù)后3、6、12個月門診復(fù)查，隨訪時間共2年，內(nèi)容包括：痛經(jīng)、不規(guī)則腹痛、性交痛、月經(jīng)紊亂等自覺癥狀、婦科檢查、B超、CA125及肝腎功能。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

緩解：臨床癥狀及陽性體征消失，輔助檢查無異常；改善：臨床癥狀輕微，無陽性體征，輔助檢查基本正常；無效：臨床癥狀無改善，有陽性體征，輔助檢查不正常；復(fù)發(fā)：臨床癥狀治療 12周后再次出現(xiàn)，并在盆腔檢查或（和）B超檢查中發(fā)現(xiàn)盆腔包塊。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效及復(fù)發(fā)情況比較

觀察組緩解率為88.41%，復(fù)發(fā)率為1.45%，對照組緩解率和復(fù)發(fā)率分別為72.46%、7.25%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組臨床效果及復(fù)發(fā)情況比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后癥狀、體征變化的比較

兩組患者停藥后3、6、12個月癥狀及體征較治療前均有明顯改善（P＜0.01），兩組治療后癥狀、體征變化比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

2.3 兩組不良反應(yīng)的比較

觀察組痤瘡、體重增加、關(guān)節(jié)酸痛、轉(zhuǎn)氨酶升高、陰道點滴出血、陰道干燥的發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組治療前后癥狀、體征變化的比較[n(%)]

表3 兩組不良反應(yīng)的比較[n(%)]

2.4 兩組停藥后排卵、月經(jīng)恢復(fù)時間及1年內(nèi)累計妊娠率比較

觀察組停藥后排卵、月經(jīng)恢復(fù)時間及1年內(nèi)累計妊娠率均少于對照組（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組停藥后排卵、月經(jīng)恢復(fù)時間及1年內(nèi)累計妊娠率比較（）

表4 兩組停藥后排卵、月經(jīng)恢復(fù)時間及1年內(nèi)累計妊娠率比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 排卵恢復(fù)時間（d） 月經(jīng)恢復(fù)時間（d） 1年內(nèi)累計妊娠率[n（%）]觀察組對照組696911.8±2.6*25.7±3.824.9±4.3*36.7±4.235（50.72）*24（34.78）

3 討論

EM是一種具有侵襲性的激素依賴性疾病及免疫性疾病。雖為良性病變，但有類似惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的種植生長能力，早期在盆腔腹膜表面出現(xiàn)很小的紅色瘀點，以后逐漸發(fā)展成大小不等病灶，因病灶發(fā)生時間不同，呈各種不同顏色，侵襲鄰近組織，形成廣泛粘連。大量的資料已證明[5]，近20年來子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率明顯上升，痛經(jīng)、不孕癥作為其主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。腹腔鏡手術(shù)是目前內(nèi)異癥合并不孕的首選治療方法。手術(shù)不僅可以袪除病灶、分離粘連、恢復(fù)解剖，而且術(shù)中使用大量生理鹽水沖洗，可袪除盆腔局部對精子、卵巢和受精卵有毒害作用的免疫因子及自由基等，有助于生育，除此之外，腹腔鏡手術(shù)還可在放大約6倍的視野中操作，視野寬闊、清晰，可發(fā)現(xiàn)開腹手術(shù)不易發(fā)現(xiàn)的微小病灶，并用電凝、內(nèi)凝等進行燒灼破壞病灶而達(dá)到治療效果，且不易損傷鄰近臟器；腹腔鏡手術(shù)出血少，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間縮短。

EM患者雖然通過手術(shù)將所有病灶清除了，但術(shù)后復(fù)發(fā)仍難以控制，故術(shù)后藥物的維持治療仍然是居重要地位。一般術(shù)前用藥不多，多為術(shù)后用藥[6]。術(shù)后用藥可有效地抑制殘余病灶、推遲內(nèi)異癥復(fù)發(fā)，尤其適合于異位病灶廣泛、未能徹底切除者或肉眼所見異位病灶已被清除，但無生育要求有疼痛癥狀者。米非司酮屬于一種新型的抗孕激素，并無孕激素、雌激素、雄激素及抗雌激素活性，能與孕酮受體及糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，它與子宮孕酮受體的親和力比孕酮高5倍，能阻斷孕激素的作用，從而抑制卵巢功能，可減少內(nèi)膜血管生成，使子宮血流下降，使內(nèi)膜螺旋動脈萎縮，內(nèi)膜變薄。臨床用于治療子宮內(nèi)膜異位癥，使異位的子宮內(nèi)膜萎縮，疼痛緩解[7-9]。

從中醫(yī)角度而言，子宮內(nèi)膜異位癥屬于痛經(jīng)范疇，其病理產(chǎn)物為離經(jīng)之血，形成瘀血。瘀血是產(chǎn)生子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的關(guān)鍵，異位的子宮內(nèi)膜周期性增生、出血，離經(jīng)之血即瘀血阻滯胞宮、沖任，氣血運行不暢，不通則痛，發(fā)為痛經(jīng)。眾多學(xué)者認(rèn)為，瘀血內(nèi)阻是內(nèi)異癥痛經(jīng)的基本病機。中醫(yī)本著標(biāo)本同治的原則，活血化瘀止痛，同時注重補腎調(diào)理沖任。經(jīng)前期及行經(jīng)期服用自擬活血止痛湯，方中炒當(dāng)歸辛香走散，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)止痛；丹參祛瘀生新；赤芍清瘀活血止痛；川牛膝引血下行、逐瘀破結(jié)；制香附理氣調(diào)經(jīng)止痛；延胡索、制沒藥理氣止痛、活血散瘀；生蒲黃通利血脈、行瘀止痛；花蕊石化瘀止血；血竭散瘀生新、活血止痛。全方共奏活血化瘀，調(diào)經(jīng)止痛之功。經(jīng)后期服用自擬散結(jié)消癥方，方中制鱉甲質(zhì)重下潛，長于破堅積、消癥瘕，為君藥。丹參、赤芍、當(dāng)歸養(yǎng)血活血化瘀；夏枯草軟堅散結(jié)、消炎止痛。此 4味藥共為臣藥。佐黨參、肉桂補氣生血、溫腎助陽，其一是可防術(shù)后傷及正氣，其二是可調(diào)補氣血、溫陽助孕。全方具有軟堅散結(jié)、化瘀消癥，且消中有補，顧護正氣。

腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合中西藥物治療EM患者，臨床療效好，可改善痛經(jīng)癥狀，明顯降低復(fù)發(fā)率，提高妊娠率，中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)勢互補，較單獨使用西藥或中藥有增效作用，臨床實用性強，值得推廣應(yīng)用。

[1]崔燕玲,盧文瓊.中藥結(jié)合腹腔鏡治療34例子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的臨床觀察[J].中醫(yī)臨床研究,2010,2(12):107-108.

[2]盧少紅,楊進瓊.手術(shù)輔以藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥126例分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2010,7(20):31-33.

[3]王玲,李曙光.腹腔鏡在子宮內(nèi)膜異位癥診斷和治療中的應(yīng)用價值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(19):2372-2374.

[4]谷杭芝,林鳳,鄭飛云.保守性手術(shù)聯(lián)合藥物治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分析[J].中國婦幼保健,2009,24(6):849-851.

[5]李誦弦,于傳鑫.實用婦科內(nèi)分泌學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1997:192-201.

[6]陳子江,石玉華.女性不孕癥的腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用特點及現(xiàn)狀[J].實用婦科雜志,2006,22(12):705-706.

[7]黃超玲.米非司酮的臨床應(yīng)用及方法[J].中國民康醫(yī)學(xué),2007,19(9):810.

[8]Jimenez MV,Billeter M,Liu,et al.Local effects of milepristone on the nonhuman primale endometrium[J].Fenil Steri Z,2000,74(1):134-140.

[9]管付娟.腹腔鏡手術(shù)后應(yīng)用米非司酮治療盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2011,1(16):82.