龔梅金，盧 衛(wèi)

1.深圳市南山區(qū)西麗人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 深圳 518055；2.深圳市第六人民醫(yī)院，廣東 深圳 518053

頑固性腹水即難治性腹水，指患者在經(jīng)正規(guī)利尿劑治療6周后腹水仍未得到明顯消退甚至加重的一種腹水狀態(tài)，其為肝病晚期一種嚴(yán)重并發(fā)癥，也是臨床棘手治療問題之一。研究證明奧曲肽可有效降低門靜脈壓力，對肝硬化腹水具有一定的治療效果，但在肝硬化頑固性腹水治療中卻應(yīng)用較少，我院采用小劑量奧曲肽皮下注射治療肝硬化頑固性腹水，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2007年1月～2010年12月間在深圳市南山區(qū)西麗人民醫(yī)院接受住院治療的65例肝硬化頑固性腹水患者，經(jīng)診斷所有患者均符合1995年全國傳染病寄生蟲病學(xué)術(shù)會議修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)治療方法不同將患者分為對照組（30例）與觀察組（35例）。對照組男 18例，女 12例；年齡33～59歲，平均47.5歲；病程最短3年，最長18年，平均11.5年；根據(jù)Child's分級，B級19例，C級11例；腹水原因：酒精性肝硬化10例，乙型肝炎肝硬化17例，不明原因肝硬化3例。觀察組男21例，女14例；年齡34～61歲，平均49.0歲；病程最短5.5年，最長17年，平均12.5年；根據(jù) Child's分級，B級 25例，C級10例；腹水原因：酒精性肝硬化12例，乙型肝炎肝硬化19例，不明原因肝硬化4例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組行保肝、限制鈉鹽和水、補(bǔ)充白蛋白（10 g/2～3 d）及利尿（速尿 100～160 mg/d及安體舒通 300～400 mg/d）等常規(guī)治療。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上，加用奧曲肽（0.1 mg/次，2次/d）皮下注射治療。治療14 d，觀察兩組患者治療前后肝功能、腹圍、腹水量、尿量及門靜脈主干內(nèi)徑的變化情況，統(tǒng)計(jì)兩組患者治療有效率。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療結(jié)束后患者臨床癥狀及腹水消失，肝功能基本恢復(fù)正常；有效：治療結(jié)束后患者腹水基本消失，臨床癥狀及肝功能有所緩解、改善；無效：治療結(jié)束后患者臨床癥狀及腹水未能緩解，肝功能也未能改善，甚至惡化?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計(jì)包對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

治療前兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與治療前比較，治療后兩組腹圍、腹水量均明顯下降，尿量均明顯增多（P＜0.05），對照組門靜脈主干內(nèi)徑雖有減小，但不明顯。觀察組治療后各項(xiàng)指標(biāo)改變較對照組更明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表1。

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

注：與對照組治療后比較，*P＜0.05

組別 時(shí)間 腹圍（cm）對照組（n=30）觀察組（n=35）治療前治療后治療前治療后106.0±0.797.0±0.5107.0±0.585.0±0.7*腹水量（ml）101.0±0.555.8±0.6102.0±0.735.1±0.7*尿量（ml）592.0±0.5815.0±0.5594.0±0.71081.0±0.2*門靜脈主干內(nèi)徑（mm）14.0±0.614.0±0.314.0±0.712.0±0.1*

2.2 兩組患者治療后療效比較

治療14 d后，觀察組患者療效顯著優(yōu)于對照組，兩組總有效率比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。具體結(jié)果見表2。

表2 兩組患者治療后療效比較[n（%）]

3 討論

肝硬化腹水為肝硬化失代償期常見并發(fā)癥之一，其形成較為復(fù)雜，多因鈉水過量潴留導(dǎo)致，與全身及腹腔局部因素有關(guān)：低白蛋白血癥；門靜脈壓力增高；繼發(fā)性醛固酮增多而造成腎鈉重吸收增加；抗利尿激素分泌增多造成水重吸收增加；淋巴液生成過多等[1]。在這些因素中最基本的始動因素為門靜脈壓力增高。肝硬化門脈高壓時(shí)產(chǎn)生的高動力循環(huán)導(dǎo)致內(nèi)臟和外周小動脈擴(kuò)張，動脈循環(huán)充盈相對不足，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，增加抗利尿激素釋放，造成腎臟血管收縮和鈉水潴留，潴留的體液漏到組織間隙形成腹水和水腫。目前對頑固性腹水的發(fā)生機(jī)制不是很清楚，多認(rèn)為與肝臟滅活作用減弱，有效循環(huán)血量顯著減少，腎臟血流灌注不足，抗利尿激素和雌激素增多，激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)釋放的胰激肽減少，前列腺素、心房利鈉多肽減少等體液性物質(zhì)的形成和滅活有關(guān)[2]。因此，降低門靜脈壓力是肝硬化腹水重要的治療措施。

對頑固性腹水的治療方法有補(bǔ)充足夠的熱卡、限制鈉鹽和水、利尿劑的使用、補(bǔ)充白蛋白等常規(guī)方法以及大量放腹水聯(lián)合白蛋白輸注療法、腹腔-頸靜脈分流術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)、肝移植等。其中大量放腹水聯(lián)合白蛋白輸注療法安全有效，但目前血制品較為緊缺，且價(jià)格昂貴，因此其臨床應(yīng)用受到了很大程度的限制。腹腔-頸靜脈分流術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)、肝移植也因技術(shù)設(shè)備、費(fèi)用原因在臨床難于普及。奧曲肽是一種八肽環(huán)狀化合物，雖為人工合成，但卻具有同天然內(nèi)源性生長抑素相似的作用，且其作用強(qiáng)、持久，其半衰期是天然生長抑素的30倍，具有多種生理活性。奧曲肽可有效收縮內(nèi)臟血管、降低門靜脈壓力，已受國內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)同[3]。有研究顯示其可通過抑制具有血管活性作用的胃腸肽而使內(nèi)臟血管間接收縮，也可通過縮小門靜脈及脾靜脈主干內(nèi)徑來達(dá)到降低門靜脈血流量、減緩門靜脈血流速度，進(jìn)而降低門靜脈壓力的目的。奧曲肽也能直接抑制腎素的釋放，通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使血漿醛固酮水平下降，減少了鈉水潴留，有利于腎臟對腹水的排出[4]。

國內(nèi)外研究均有報(bào)道，正常劑量的奧曲肽可降低門靜脈壓力，在肝硬化門脈高壓癥所致食管下段胃底靜脈曲張破裂出血中具有很好的臨床療效[5-6]，在這些研究中奧曲肽劑量為首次100 μg靜脈滴注，接著以25 μg/h的速度進(jìn)行連續(xù)2～5 d的滴注。國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，常規(guī)劑量1/2的奧曲肽在門脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血治療中也可達(dá)到正常劑量療效[7]。在本研究中，用小劑量奧曲肽（0.1 mg/次、2 次/d）治療肝硬化頑固性腹水總有效率高達(dá)88.7%，明顯高于對照組56.7%，且無明顯不良反應(yīng)。通過表1可知治療前兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在采取小劑量奧曲肽治療后兩組的腹圍、腹水量均明顯下降，尿量也明顯增多，但觀察組治療后的各項(xiàng)指標(biāo)較對照組改善更為明顯（P＜0.05），因此采取小劑量奧曲肽治療肝硬化頑固性腹水，不失為一種簡便、實(shí)用且經(jīng)濟(jì)的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]楊玉貴,楊萱.奧曲肽與速尿靜脈滴注治療肝硬化腹水臨床觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志,2005,26(15):62-63.

[2]Moore KP,Aithal GP.Guidelines on the management of ascites in cirrhosis[J].Gut,2006,55(6):1-12.

[3]黎麗.微小劑量奧曲肽干預(yù)治療肝硬化腹水的臨床研究[J].肝臟,2005,10(3):243-244.

[4]任明,胡品津,林麗莉,等.奧曲肽對肝硬化病人門脈系統(tǒng)血流動力學(xué),血漿胰高血糖素水平及腎功能的影響[J].中華消化雜志,1997,17(3):155-157.

[5]徐耀傳,王國良,沈浩,等.善寧治療食管靜脈曲張破裂出血的臨床研究[J].中華消化雜志,1993,13(5):302-304.

[6]Thierry B,Catherine B,Paul S.Effects of octreotide on lower esophageal sphincter in patients with cirrhosis and portal hypertension [J].Dig Dis Sci,1998,43(7):1566-1571.

[7]楊茂梧,吳淑蘭,敬長春,等.小劑量善寧治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的臨床研究[J].臨床消化病雜志,2001,13(3):116-117.