張 闖 ，郭 慧 ，唐發(fā)寬 ，唐雪正 ，張衛(wèi)華 ，單兆亮

1.軍醫(yī)進修學(xué)院，北京 100853；2.解放軍第三○九醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100091；3.河北省保定市易縣醫(yī)院急診科，河北 保定 074200

心力衰竭（CHF）是由于各種原因?qū)е滦募p傷，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下，為大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，同時也是最主要的死亡原因。在心力衰竭的治療上，主要以降低死亡率、改善心功能、提高生活質(zhì)量為主要方向，相關(guān)臨床試驗表明血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物及β受體阻滯劑有效[1-4]。N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）是心臟分泌尤其是左心室貯存和分泌的一種激素，可用于慢性充血性心力衰竭的診斷、預(yù)后評估及指導(dǎo)CHF的治療[4]。本研究旨在觀察卡維地洛聯(lián)合坎地沙坦對CHF患者NT-proBNP及心功能的作用，探尋心力衰竭的優(yōu)化治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年5月～2010年5月經(jīng)我院確診為CHF的患者175例，紐約心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級（NYHA）。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死，Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重竇性心動過緩，靜息狀態(tài)下心率＜50次/min，惡性腫瘤，肺源性心臟病，肝功能不全，貧血，雙側(cè)腎動脈嚴(yán)重狹窄，血肌酐升高（＞225.2 μmol/L），高鉀血癥（＞5.5 mmol/L），低血壓（收縮壓＜90 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）。入選的175例患者中，男96例，女79例；年齡（64±13）歲；病程為 6～15 年，平均（7.6±6.5）年；NYHA：Ⅱ級68例，Ⅲ級80例，Ⅳ級27例。將175例患者隨機分為兩組：治療組（卡維地洛聯(lián)合坎地沙坦，88例）和對照組（常規(guī)治療，87例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。

1.2 方法

入選患者均實行治療原發(fā)病，去除誘發(fā)因素，休息，限制水鹽攝入，對照組給予利尿劑、血管擴張劑等。治療組在以上基礎(chǔ)上加用卡維地洛片，起始劑量為3.125 mg，2次/d；如可以耐受，每隔2～4周將劑量加倍，至目標(biāo)劑量25 mg，2次/d時維持用藥；坎地沙坦酯膠囊，起始劑量為4～8 mg，1次/d，如可以耐受，每隔1～2周將劑量加倍，至目標(biāo)劑量32 mg，1次/d時維持用藥。用藥期間觀察患者心衰癥狀；監(jiān)測患者血壓，控制收縮壓（SBP）不低于100 mm Hg；觀察心率，清晨靜息心率不低于55次/min；血鉀及腎功能。兩組療程均為3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能測定 行心臟超聲檢查，兩組分別測定治療前后LVEF、FS、CI。

表1 兩組患者一般臨床資料比較（）

表1 兩組患者一般臨床資料比較（）

注：LVEF-左心室射血分?jǐn)?shù)；FS-左室短軸縮短率；CI-心臟指數(shù)

組別 年齡（歲） 性別（男/女，例）66.1±7.264.5±6.8 CI[L/（min·m2）]NT-proBNP（pg/ml）治療組（n=88）對照組（n=87）46/4244/43病程（年）7.1±7.37.5±6.4 LVEF（%）36.2±4.537.5±5.5 FS（%）22.0±5.623.0±6.42.5±1.42.4±2.61720±2141678±231

1.3.2 血漿NT-proBNP測定 所有患者于治療前及治療3月后靜脈取血，以乙二胺四乙酸（EDTA）試管收集全面標(biāo)本2 ml，采用三菱PATHFAST快速化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)測定NT-proBNP 水平（年齡＜75 歲，正常值 0～125 ng/L；年齡＞75歲，正常值 0～450 ng/L）。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)NYHA分級判斷：心功能無改善者為無效，改善1級者為有效，改善2級者為顯效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 11.5軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

兩組心功能改善情況比較，治療組總有效率為87.5%，高于對照組（70.1%），差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），具體結(jié)果見表2。

表2 兩組療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療前、后心功能各項指標(biāo)及BNP結(jié)果分析

治療組治療前后血漿NT-proBNP水平及彩色超聲心動圖心功能參數(shù)相比較，治療后較治療前明顯改善（均P＜0.01）；對照組治療前后血漿NT-proBNP水平及彩色超聲心動圖心功能參數(shù)治療相比較，治療后較治療前明顯改善 （均P＜0.05）；治療組相應(yīng)項較對照組改善明顯，治療組各項指標(biāo)與對照組各項指標(biāo)治療后相比，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。 結(jié)果見表 3。

2.3 不良反應(yīng)

本治療組患者在治療期間監(jiān)測血壓、心率、血尿常規(guī)、肝腎功能、血清電解質(zhì)等均無異常變化，無任何不良反應(yīng)。

表3 兩組治療前、后心功能各項指標(biāo)及BNP結(jié)果分析（）

表3 兩組治療前、后心功能各項指標(biāo)及BNP結(jié)果分析（）

注：與對照組治療后比較，t=15.948，aP＜0.01，t=6.822，bP＜0.01，t=5.88，cP＜0.01，t=14.794，dP＜0.01

組別 時間 LVEF（%）治療組（n=88）對照組（n=87）治療前治療后t值P值治療前治療后t值 P值36.2±4.553.4±5.4a 23.167＜0.0137.5±5.541.3±4.64.943＜0.05 FS（%）22.0±5.636.4±7.8b 14.041＜0.0123.0±6.428.2±8.14.698＜0.05 CI[L/（min·m2）]2.5±1.44.0±1.6c 6.602＜0.012.4±2.62.9±0.73.73＜0.05 NT-proBNP（pg/ml）1720.0±214.0280.6±55.7d 60.735＜0.011678.0±231.0420.4±68.748.673＜0.05

3 討論

NT-proBNP是B型鈉酸肽（BNP）激素原分裂后沒有活性的N-末端片段，比BNP半衰期更長、更穩(wěn)定，更能反映BNP通路的激活，BNP的測定有助于CHF診斷、治療療效的判斷。Troughton等[5]的一項臨床隨機對照試驗說明，治療后BNP水平降低的心力衰竭患者心血管事件發(fā)生率降低。CHF是由于任何原因的初始心肌損傷引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下，冠心病居各種病因之首。在初始的心肌損傷之后，交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）興奮性增高，多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子激活；其長期、慢性激活促進心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化，又進一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子等，形成惡性循環(huán)。因此，治療CHF的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心室重構(gòu)[6]。

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，長期應(yīng)用ARB及β受體阻滯劑均能改善心衰患者臨床情況和左室功能，降低死亡率和住院率?？驳厣程辊ネㄟ^抑制血管緊張素Ⅱ與血管緊張素Ⅰ（AT1）受體結(jié)合，切斷或改善因AT1受體過度興奮導(dǎo)致的諸多不良反應(yīng)從而起到對心力衰竭的治療作用。卡維地洛片作為第3代非選擇性β受體阻滯劑，通過非選擇性阻斷β受體，削弱心臟腎上腺素能張力的增加引起心臟損害，增加心肌收縮反應(yīng)性，節(jié)約心肌能量，抑制β受體脫敏，從而延緩心肌重構(gòu)的進展及心功能的惡化，進而改善左室舒張和充盈功能；同時具有α1受體阻滯作用，可擴張外周血管，降低外周阻力，抵消β受體阻滯劑對心臟的抑制作用；此外其抗氧化、抑制炎癥細胞因子、抑制心肌細胞凋亡等作用均對CHF治療有益[7]。本文研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用卡維地洛及坎地沙坦可明顯降低血漿NT-proBNP濃度，對CHF是一種良好的治療方案。

[1]Granger CB,McMurray JJ,Yusuf S,et al.Effects of Candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors:the CHARM-Alternative trial[J].Lancet,2003,362(9386):772-776.

[2]Bristow MR.Beta-adrenergic receptor blockade in chronic heart failure[J].Circulation,2000,101(5):558-569.

[3]吳瓊.β受體阻滯劑卡維地洛治療CHF臨床療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2010,7(15):157-158.

[4]張闖,唐雪正,唐發(fā)寬,等.坎地沙坦聯(lián)合環(huán)磷腺苷葡胺對心力衰竭患者心功能、血漿腦利鈉肽濃度的影響[J].四川醫(yī)學(xué),2010,31(4):432-434.

[5]Troughton RW,Frampton CM,Yandle TG,et al.Treatment of heart failure guided by plasma aminotennimiml brain natriuetic peptide (NBNP)concentrations[J].Lancet,2000,355(9210):1126-1130.

[6]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(12):1076-1095.

[7]劉家勉,劉應(yīng)才.卡維地洛在充血性心力衰竭中的作用[J].心血管病學(xué)進展,2007,28(3):483-486.