韓際奧，馬應杰，王志凌，王 勇，韓 麗，郭云霞，時曉鑫

鄭州人民醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 鄭州 450003

肝硬化是臨床常見病，其治療重點及難點在于如何有效促進肝細胞再生并代替纖維組織。在各種原因導致的肝細胞急慢性損傷及修復的過程中，肝細胞的再生起重要作用。有證據(jù)顯示臍血單個核細胞可在特定環(huán)境下可分化成肝干細胞及肝細胞，從而參與肝結構和功能的修復和重構，改善患者的肝臟功能[1]。筆者研究了人臍血有核細胞輸注對失代償性肝硬化的治療效果，試圖尋找一種治療肝硬化的新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例為2010年1～12月鄭州人民醫(yī)院住院的肝硬化患者，行輸注臍血單個核細胞者29例，選取同期住院未行輸注臍血單個核細胞患者20例作為對照組。治療組中，男19例，女10例；年齡43～67歲，平均52.4歲；病毒性肝炎后肝硬化26例，酒精性肝硬化3例；肝功能Child B級9例，Child C級20例。對照組中，男13例，女7例，年齡41～68歲，平均51.9歲；病毒性肝炎后肝硬化18例，酒精性肝硬化2例；肝功能Child B級6例，Child C級14例。診斷及分型標準依據(jù)2005年修訂的慢性乙型肝炎防治指南[2]。兩組患者人口學資料、病程、肝硬化原因構成、Child-Pugh分級等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

患者入院后均同時行內(nèi)科對癥治療，包括保肝、利尿治療。兩組患者綜合藥物治療基本一致。如非搶救或病情特殊需要，盡量避免使用白蛋白、血漿或凝血酶原復合物等。治療組在對照組基礎上輸注臍血單個核細胞。所有治療在患者知情同意情況下進行，均已簽署《知情同意書》。80例健康供臍血產(chǎn)婦于嬰兒娩出后斷臍，無菌條件下將臍血收集到含抗凝劑的采血袋中。淋巴細胞分離液梯度離心分離出有核細胞，以生理鹽水重懸，調(diào)整細胞密度為1×106～3×106/ml。輸注方法：首次采用經(jīng)肝動脈穿刺介入輸注，之后各次經(jīng)前臂靜脈輸注，每次輸注1×108～3×108個臍血單個核細胞，每周1次，平均每人2.8次。

表1 肝硬化患者臍血單個核細胞輸注前后肝功能指標變化（）

表1 肝硬化患者臍血單個核細胞輸注前后肝功能指標變化（）

注：與術前比較，t=2.255，*P=0.036；t=2.700，☆P=0.014；t=2.259，▲P=0.035；t=3.059，#P=0.006

組別 時間 ALT（U/L）對照組治療組術前術后4周術后8周術前術后4周術后8周112.2±52.845.4±18.1*49.8±16.1☆105.7±43.552.7±21.147.0±22.2 TBIL（μmol/L）109.4±52.9101.6±49.597.4±41.9101.3±42.489.5±41.870.8±38.3▲ALB（g/L）28.2±5.028.3±4.329.2±4.828.6±5.229.9±5.629.9±4.5#TBA（μmol/L）117.7±40.4101.2±49.195.6±45.898.5±494.274.5±37.790.5±43.2 AFP（μg/L）34.9±10.777.5±33.491.0±49.444.1±14.5184.1±61.8112.4±55.6

1.3 療效觀察

術后觀察指標包括三部分：一是臨床癥狀、體征；二是實驗室指標，包括術前及術后4、8周復查血清谷丙轉氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、血漿白蛋白（ALB）、膽汁酸（TBA）、甲胎蛋白（AFP）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）；三是影像學檢查（肝臟 B 超、CT）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，比較采用方差分析和 Dennett-t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床癥狀及體征

對照組與治療組患者分別進行治療4周后，大多數(shù)患者臨床癥狀、體征開始改善，其中食欲改善、乏力減輕分別為17例（85.0%）和27例（93.1%）；浮腫、腹水減少分別為16例（80.0%）和 25例（86.2%）；腹脹減輕分別為 16例（80.0%）和24例（82.8%）；黃疸減輕分別為 9例（45.0%）和 16例（55.2%）。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 肝功能改變

治療組患者進行臍血有核細胞輸注4周后，肝功能化驗指標已經(jīng)出現(xiàn)變化，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。至第8周時TBIL與術前比較明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），ALB 較術前升高，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；ALT、膽汁酸較術前有所降低，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組患者ALT下降在4周時差異亦有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。但除ALT外其余指標至第8周差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 凝血功能改變

進行臍血有核細胞輸注后，治療組患者PT第4周時已較術前下降，術后4周及8周與術前相比差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），反映凝血功能有所改善；術后 4周及 8周 FIB較術前上升，APTT、TT較術前略有降低，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組患者各指標治療前后未見明顯差異（P＞0.05）。 見表 2。

2.4 不良反應

有1例患者輸注臍血單個核細胞時出現(xiàn)術后低熱（37.9℃），24 h內(nèi)自行緩解。其余治療組患者及對照組患者中均未發(fā)現(xiàn)不良反應。

3 討論

失代償性肝硬化臨床治療上主要以保肝對癥及預防并發(fā)癥為主，治療總體效果不甚理想。臍血作為造血干細胞的一個來源近年來受到臨床和科研工作者的廣泛關注。Kak-inuma等[1]及唐曉鵬等[3]證明臍血單個核細胞具有橫向分化能力，在一定條件下可以誘導分化為肝細胞，表達肝細胞表面標志如 ALB、CK18、Thy-I、c-kit等。Lee 等[4]證明，在肝纖維化患者正常功能的肝細胞數(shù)量大為減少，臍血單個核細胞可隨循環(huán)植入肝臟增殖分化成肝細胞，從而改善肝功能。鄭宣鶴等[5]、唐曉鵬等[6]以臍血治療肝衰竭患者，均發(fā)現(xiàn)可以有效升高白蛋白、降低膽紅素、轉氨酶及改善凝血功能。

表2 肝硬化患者臍血單個核細胞輸注前后凝血功能指標變化（）

表2 肝硬化患者臍血單個核細胞輸注前后凝血功能指標變化（）

注：與術前比較，t=2.859，*P=0.010；t=2.523，#P=0.025

組別 時間 PT（s）對照組治療組術前術后4周術后8周術前術后4周術后8周16.95±3.9216.01±3.8516.04±2.7116.67±3.8715.25±2.13*15.28±2.91#FIB（g/L）1.89±0.812.14±0.611.97±0.591.89±0.682.10±0.582.03±0.63 APTT（s）47.98±14.1843.40±11.0443.17±12.4645.67±13.7944.21±12.9642.54±12.40 TT（s）26.55±5.4425.09±6.2126.31±4.8724.76±5.6922.81±4.8724.69±4.99

本研究顯示經(jīng)輸注臍血單個核細胞治療后的肝硬化失代償期患者，患者癥狀好轉，其膽紅素水平較輸注前降低、白蛋白水平升高，同時凝血酶原時間減少，反映患者肝臟功能有所改善。在輸注途徑的選擇方面，筆者采用了首次給予肝動脈穿刺介入輸注，之后經(jīng)靜脈輸注的方式。經(jīng)肝動脈穿刺介入輸注，一方面可增加到達肝臟的單個核細胞數(shù)量，另一方面可先行肝動脈造影排除小肝癌可能。但其為有創(chuàng)操作，增加患者痛苦、費用，并有動脈栓塞等風險，患者不易接受，故除首次之后的輸注均采用了經(jīng)前臂靜脈的方式。本研究觀察的治療時間較短，輸注的單個核細胞是否能夠在體內(nèi)持續(xù)成活、真正控制或減輕患者的肝纖維化及肝硬化、療效是否為一過性還是能持續(xù)存在尚待進一步觀察確定?？傮w來說本研究證實輸注臍血單個核細胞對肝功能的某些方面改善是有幫助的，有望成為失代償性期肝硬化治療的有效手段之一。

[1]Kakinuma S,Tanaka Y,Chinzei R,et al.Human umbilical Cord blood as a source of transplantable hepatic progenitor cells [J].Stem Cells,2003,21(2):217-227.

[2]中華醫(yī)學會肝病學分會、感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南[J].中華肝臟病雜志,2005,13(12):881-891.

[3]唐曉鵬,陳麗敏,李異,等.臍帶血單個核細胞體外培養(yǎng)分化為肝細胞的實驗觀察[J].中國輸血雜志,2006,19(6):435-437.

[4]Lee KD,Kuo TK,Whang-Peng J,et al.In vitro hepatic differentiation of human mesenchymal stem cells[J].Hepatology,2004,40(6):1275-1284.

[5]鄭宣鶴,唐曉鵬,陳軍,等.臍血與成人鮮血治療重癥肝炎療效比較[J].湖南醫(yī)科大學學報,1996,21(6):549-552.

[6]唐曉鵬,王文龍,張旻,等.臍血有核細胞輸注治療慢性肝衰竭的初步臨床觀察[J].中國輸血雜志,2008,21(6):420-423.