王 騰，趙應梅

1.上海市浦東新區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，上海 201206；2.復旦大學附屬華山醫(yī)院南匯分院，上海市浦東新區(qū)南匯中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 201300

青春期功能失調(diào)性子宮出血（簡稱青春期功血）是指青 春期女性初潮后1～2年內(nèi)，由于下丘腦-垂體-卵巢軸的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機制失常所致的異常子宮出血，并排除全身及內(nèi)外生殖器的器質(zhì)性病變[1]，是青春期較常見的疾病之一，嚴重影響患者的健康和生活質(zhì)量，嚴重者主要表現(xiàn)為出血引起的一系列并發(fā)癥。目前治療青春期功血主要以性激素治療為主，而子宮內(nèi)膜作為性激素的靶器官，其厚度受性激素的影響而發(fā)生變化，在治療中起著一定的作用[2-3]，因此，選擇有效的治療方法至關重要。子宮內(nèi)膜的厚度是否可作為評價療效的一個指標，目前報道較少。本文回顧性分析2009年1月～2010年10月收治的137例青春期功血患者臨床資料，采用不同的治療方案，探討有效的治療方法及子宮內(nèi)膜的厚度在功血治療中的應用，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2010年10月收治的青春期功血患者 137 例，年齡 10～18 歲，平均（14.50±1.27）歲；初潮發(fā)病 47例，月經(jīng)初潮1年內(nèi)發(fā)病49例，1～2年后內(nèi)發(fā)病41例；出血時間9～95 d。所有患者治療前均常規(guī)行超聲檢查，測量子宮內(nèi)膜厚度。137例患者根據(jù)治療方案的不同分為兩組，兩組患者年齡及一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

治療組70例，采用媽富隆[1盒含21片，每片含去氧孕烯（DSG）150 g，炔雌醇（EE）30 g，由荷蘭歐加農(nóng)公司生產(chǎn)]治療，初始量為1片，每晚空腹口服，連用21 d，停藥等待月經(jīng)來潮。來潮后繼續(xù)服用下一周期，若經(jīng)量正常則月經(jīng)來潮第5天開始用藥，若月經(jīng)量大則第2～3天開始用藥，每日1片，連用21 d。連續(xù)用藥3個周期為1療程，出血較多時患者服用媽富隆1次1片，每日2次，止血后改為1片每晚維持量空腹服用，連用21 d，最多不超過42 d，連續(xù)用藥3個周期為1療程。停藥3個月觀察，月經(jīng)仍不規(guī)律改人工周期治療3個周期。

對照組67例，采用激素治療，對于間斷少量長期出血患者，口服己烯雌酚初始量為1 mg，每日1次，最后10 d加用安宮黃體酮10 mg口服，每日1次，連續(xù)用藥3個周期為1療程。對于陰道出血量多者則服用苯甲酸雌二醇2 mg，1次/d，每日3次，陰道出血明顯減少或血止后改為1次，每日2次，此后逐漸減至2 mg，每日1次時改口服己烯雌酚1 mg，每日1次維持，連續(xù)服用20 d，最后10 d加用安宮黃體酮10 mg，口服，每日1次，連續(xù)用藥3個周期為1個療程。

所有患者治療前監(jiān)測血紅蛋白含量，測得血紅蛋白量為20～105 g/L，對血紅蛋白＜60 g/L，給予相應的對癥處理。1個療程后行B超復測子宮內(nèi)膜厚度，檢測血紅蛋白含量。

1.3 療效評價

痊愈：月經(jīng)量、經(jīng)期、周期恢復正常，停經(jīng)后仍然維持3個月經(jīng)周期以上或稀發(fā)至閉經(jīng)；有效：上述癥狀體征得到很大改善；無效：上述癥狀無改善或進一步加重；閉經(jīng)：治療后無月經(jīng)來潮或少量月經(jīng)而后停經(jīng)6個月及以上?？傆行?（痊愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 隨訪

每月隨訪1次，了解治療效果及出血情況，共6個月。每2個月進行1次肝腎功能檢查。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行處理，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料進行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后患者療效比較及月經(jīng)變化情況

治療后兩組患者月經(jīng)改善情況好，治療1個療程后，對照組痊愈者41例，有效者20例，無效者4例，閉經(jīng)者2例，總有效率為91.0%；治療組痊愈者50例，有效者17例，無效者2例，閉經(jīng)者1例，有效率為95.7%。與對照組比較，治療組總有效率較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

治療后大部分患者的月經(jīng)量恢復正常，但兩組比較，治療組例數(shù)較多，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。月經(jīng)量無改善者兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療后療效的比較（例）

2.2 兩組患者控制出血時間的比較

治療后，治療組的控制出血時間及完全控制出血時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組控制出血時間的比較（，d）

表2 兩組控制出血時間的比較（，d）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù)7067治療組對照組控制出血時間30.24±10.09*37.48±12.01完全控制出血時間56.37±14.32*75.69±18.63

2.3 治療后兩組患者血紅蛋白水平的變化及貧血改善情況

與治療前比較，兩組患者經(jīng)治療后血紅蛋白水平均提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。貧血情況有所改善，貧血的發(fā)生率降低（P＜0.05）。治療組患者的血紅蛋白含量較對照組的高，貧血發(fā)生率較低，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩種治療方案患者血紅蛋白及貧血發(fā)生率的比較

2.4 治療前后兩組子宮內(nèi)膜厚度變化

治療前兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。1個療程后觀察兩組子宮內(nèi)膜的厚度與治療前比較，治療后子宮內(nèi)膜的厚度明顯變薄。兩組治療6個月后隨訪，子宮內(nèi)膜厚度與治療前比較，子宮內(nèi)膜厚度均變薄。治療后兩組比較，治療組子宮內(nèi)膜的厚度較對照組更薄，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 治療前后兩組患者子宮內(nèi)膜厚度分布的變化情況[n（%）]

3 討論

青春期功血是婦科常見病之一，屬無排卵型功血。近年來對其進行了大量研究，研究顯示青春期功血主要是由于下丘腦-垂體-卵巢軸的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)體制的不成熟，雌激素無法誘導形成黃體生成素的高峰期從而無黃體的形成，導致月經(jīng)期間孕激素持續(xù)的低水平，而不能引起排卵。另外營養(yǎng)失調(diào)，情緒，緊張與壓力等也可以引起青春期功血。有研究[4]顯示，青春期功血患者中雌激素的水平較正常女性的高，這樣功血患者的子宮內(nèi)膜長期受雌激素刺激，孕激素缺乏且無孕酮對抗而發(fā)生持續(xù)增生或增生過長無分泌期改變，但增生到一定的程度，雌激素的水平無法繼續(xù)支持內(nèi)膜增生，從而出現(xiàn)雌激素突破性出血或撤退性出血[5]。臨床上多表現(xiàn)為月經(jīng)期不規(guī)則、經(jīng)期長、經(jīng)量多和異常的子宮出血。

青春期功血對身體危害極大，因此對青春期功血的治療尤為重要，以藥物治療為主，很少采用刮宮等有創(chuàng)性治療。目前應用性激素是治療青春期功血的主要措施，其中包括雌激素、孕激素止血、調(diào)整周期、促排卵等。選擇正確的激素是治療的關鍵，20世紀90年代后期國內(nèi)外陸續(xù)采用雌孕激素聯(lián)合法止血，即口服復方短效避孕藥，取得較好效果[6]。

本文選擇137例患者均符合青春期功血診斷標準。對照組采用己烯雌酚聯(lián)合安宮黃體酮治療青春期功血，是一種序貫治療，模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應周期性變化，形成脫落，同時反饋調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機制，從而建立正常的月經(jīng)周期，達到治療功血的目的。這種序貫治療是通過改變子宮內(nèi)膜的變化達到止血作用。但由于治療過程中易發(fā)生突破性出血，此時需要重新調(diào)節(jié)用藥量而控制出血。治療組用媽富隆治療。有研究表明媽富隆作為一種甾體口服避孕藥，除有避孕作用外，還可以用于治療功血，并且有較好的效果[7]。媽富隆具有高選擇性，僅對孕激素受體有親和力，而對其他受體沒有親和力[8]。近年研究表明，媽富隆在子宮內(nèi)膜止血中起主要作用，既可修復子宮內(nèi)膜，又使子宮內(nèi)膜不至于太厚，從而使停藥后出血減少且副作用少[9]。媽富隆可使子宮內(nèi)膜由增殖期轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄冢掖?、孕激素?lián)合早期應用可限制子宮內(nèi)膜生長，并使過度增生的子宮內(nèi)膜降至正常水平[10]。

本文結(jié)果顯示，治療組患者的有效治愈率、貧血發(fā)生率較對照組改善明顯，控制出血時間明顯短于對照組，媽富隆治療青春期功血的效果優(yōu)于對照組，且在隨訪過程中觀察患者情況，出現(xiàn)副作用少。與國內(nèi)外研究相一致。兩組患者經(jīng)治療后子宮內(nèi)膜的厚度變薄，治療組的子宮內(nèi)膜厚度較對照組變薄更顯著，且對內(nèi)膜厚度越厚者，媽富隆的治療效果越明顯，且治療前后子宮內(nèi)膜厚度的變化與有效率相關。由于青春期治療功血主要原則是控制出血，調(diào)整月經(jīng)周期，促進排卵等，性激素治療功血主要是通過改變激素的水平，達到治療的目的，而子宮內(nèi)膜作為激素的靶器官，又與體內(nèi)性激素水平相關[11]。有研究顯示，子宮內(nèi)膜的厚度可作為判斷子宮內(nèi)膜增生良、惡性的判斷和治療方案選擇的指標之一。子宮內(nèi)膜厚度在功血治療中具有一定意義。

總之，青春期功血患者多為青春期少女，由于生活學習壓力大，受刮宮及手術條件的限制，應用媽富隆治療青春期功血操作簡便、依從性高、胃腸道反應等副作用輕，且服用簡單，效果顯著。而同時在青春期功血的治療過程中，由于超聲操作簡單，具有無創(chuàng)性，常規(guī)行B超檢查已成為首要的步驟。本文通過B超測量子宮內(nèi)膜厚度，比較治療前后子宮內(nèi)膜的變化，間接判斷子宮內(nèi)膜出血情況、貧血發(fā)生率及控制出血時間的變化，可將子宮內(nèi)膜的厚度作為療效評價的一個指標。因此，采用媽富隆治療青春期功血患者，且應用超聲測量子宮內(nèi)膜厚度作為評價療效的一個輔助指標，值得推廣應用。

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