王 屹 崔振澤 黃 燕

咳嗽作為一種重要的防御手段，在清除氣道的異常分泌物、異物中發(fā)揮著重要作用，然而長期、頻繁、劇烈的咳嗽卻對人的身體健康造成損害，這種損害對處于生長發(fā)育階段兒童尤為明顯。近年來，以咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，肺部聽診和X線胸片檢查無明顯異常，持續(xù)時間≥4周的咳嗽，引起了國內(nèi)外兒科界的關(guān)注，已將這種咳嗽定義為狹義的慢性咳嗽。由于慢性咳嗽病因龐雜，誤診誤治率較高，已成為近年來臨床研究的熱點［1］。我國出臺《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)》(以下簡稱《指南》)已經(jīng)兩年，但迄今為止，與之相關(guān)報道少見［3］。因此，我們采用橫斷面的研究方法，對慢性咳嗽患兒進行逐步觀察、評估、隨訪的前瞻性、描述性研究，以分析其病因構(gòu)成。

對象與方法

1.納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn):(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①0～14歲;②咳嗽持續(xù)時間≥4周;③咳嗽為主要或唯一表現(xiàn);④肺部聽診和X線胸片無明顯異常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①已經(jīng)明確咳嗽病因者;②曾診斷為支氣管哮喘者;③患有先天性氣管－支氣管－肺部異常者。

2.病例選擇與分組:(1)2009年3月1日～11月30日因長期咳嗽于大連市兒童醫(yī)院呼吸專科門診就診或呼吸病房住院的患兒并符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，共收集68例，其中男性41例，女性27例，男性∶女性為1.52∶1。年齡11個月～12.5歲，平均年齡為5.6±2.5歲。(2)分組:按年齡共分為3組:嬰幼兒組:0～3歲;學(xué)齡前期組:3～6歲;學(xué)齡組:6～14歲。

3.研究方法:(1)根據(jù)《指南》，制定兒童慢性咳嗽病因調(diào)查表［3］。(2)根據(jù)《指南》，確定慢性咳嗽常見病因的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。①呼吸道感染(respiratory tract infection，RTI)與感染后咳嗽(postinfectious cough，PIC);②咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA);③嗜酸粒細胞性支氣管炎(eosinophilic bronchitis，EB);④上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome，UACS);⑤胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough，GERC)。(3)確定研究步驟:1)根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，確診兒童慢性咳嗽者。2)填寫兒童慢性咳嗽的病因調(diào)查表。3)根據(jù)《指南》［3］中的兒童慢性咳嗽常見病因的診斷標(biāo)準(zhǔn)和流程，進行逐步檢查、分析，得到以下3種情況:①診斷明確，臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果支持的病因診斷，給予相應(yīng)治療有效;②臨床診斷，臨床表現(xiàn)對某種病因高度懷疑，但缺少實驗室的支持，可給予相應(yīng)的診斷性治療，治療有效;③病因未明，雖有臨床表現(xiàn)，但無實驗室的支持，診斷性治療無效。4)定期隨訪，修正診斷。所有患兒首診后的2周、1個月進行門診隨訪，3個月可根據(jù)情況進行門診或電話隨訪。對疑診需要進行診斷性治療的患兒，在首診后7天增加1次復(fù)診時間。5)確定兒童慢性咳嗽的常見病因:明確診斷、臨床診斷和病因未明。

4.統(tǒng)計學(xué)方法:采用描述性統(tǒng)計學(xué)分析，病因構(gòu)成以某種病因占病因總數(shù)的百分比表示，病因總數(shù)為單病因和復(fù)合病因數(shù)的總和。

結(jié) 果

1.68例慢性咳嗽患兒的年齡分布:在68例慢性咳嗽患兒中，嬰幼兒組8例(11.8%)，學(xué)齡前組35例(51.4%)，學(xué)齡期組 25 例(36.8%)，其年齡分布見圖1。結(jié)果顯示:兒童慢性咳嗽以學(xué)齡前組最多，占51.4%;嬰幼兒組最少，占 11.8%。

圖1 68例患兒的年齡分布

2.68例慢性咳嗽患兒常見病因的確診率:68例慢性咳嗽的患兒中，63例確定了常見病因，確診率為92.6%，其中單一病因42 例(42/68，61.7%)，兩重病因20例(20/68，29.4%)，三重病因 1例(1/68，1.5%)。結(jié)果顯示:兒童慢性咳嗽以常見病因為主，占92.6%。單一病因引起者較為多見，占61.7%;兩重病因的也并不少見，占29.4%。

3.68例慢性咳嗽患兒的常見病因構(gòu)成:68例慢性咳嗽患兒中，有80例次病因診斷明確;10例次病因為臨床診斷;1例次為病因未明。其常見病因構(gòu)成見表1。結(jié)果顯示，慢性咳嗽的患兒常見病因的排序為上氣道咳嗽綜合征(35.2%)、呼吸道感染與感染后咳嗽綜合征(30.8%)、過敏性咳嗽(28.6%)。

表1 68例(91例次)兒童慢性咳嗽的常見病因構(gòu)成

4.呼吸道感染與感染后咳嗽的病原學(xué):在28例呼吸道感染與感染后咳嗽的患兒中，有11例咽拭子培養(yǎng)為陽性，陽性率為39.3%，其中細菌陽性7例(7/11，63.6%);肺炎支原體 陽 性 4 例(4/11，36.4%)。結(jié)果顯示:1/3的呼吸道感染后咳嗽的患者咽部有病原菌的長期攜帶，且以細菌為主。

5.不同年齡組慢性咳嗽患兒的常見病因構(gòu)成:在63例90例次最終明確病因診斷的慢性咳嗽患兒中，不同年齡組的常見病因構(gòu)成見表2。結(jié)果顯示:嬰幼兒組的慢性咳嗽患兒的最常見病因為呼吸道感染與感染后咳嗽;學(xué)齡前組、學(xué)齡組的慢性咳嗽患兒的最常見病因為上氣道咳嗽綜合征。

表2 不同年齡組兒童慢性咳嗽的常見病因構(gòu)成

討 論

咳嗽是兒科較常見的癥狀之一，臨床上許多患兒長時間的咳嗽，影響兒童的身心健康，但是由于長期以來國內(nèi)、外兒科界對這種咳嗽無明確的診治標(biāo)準(zhǔn)，兒科醫(yī)生不認(rèn)識本病，常常將這種只有臨床癥狀、無陽性體征和放射線表現(xiàn)、長時間的咳嗽誤診為上呼吸道感染、支氣管炎等疾病，導(dǎo)致濫用抗生素和鎮(zhèn)咳藥。目前根據(jù)《指南》進行標(biāo)準(zhǔn)化的的兒童慢性咳嗽病因研究尚處于起步階段［3］。本研究分析了2009年3～11月來筆者醫(yī)院?？崎T診就診，符合慢性咳嗽納入標(biāo)準(zhǔn)的68例患兒的年齡分布狀況顯示，慢性咳嗽以學(xué)齡前組(51.5%)和學(xué)齡組(36.8%)為主，雖該年齡構(gòu)成并不能完全等同于實際的發(fā)病率，但仍可提示慢性咳嗽的年齡分布狀況。這和隨著年齡的增長，兒童活動加大，接觸各種致病微生物和過敏原的機會增多等多種因素有關(guān)，但是否存在著嬰幼兒組家長對本病不認(rèn)識，沒有及時就診等因素還需要進一步的證實。

在68例慢性咳嗽的患兒中，明確病因診斷的63例，確診率 92.6%，與國內(nèi)外報道基本一致［4，5］。因此，采用《指南》的系統(tǒng)評估模式，可使90%以上的慢性咳嗽患兒得到及時、正確的診斷［3］。在確診的63例中，兩重病因20例占31.7%，三重病因1例占1.6%，這和國內(nèi)其他學(xué)者研究的結(jié)果一致，提示我們在臨床診治慢性咳嗽時應(yīng)重視雙重病因，尤其是當(dāng)臨床治療效果欠佳的時候，要考慮是否還有其他病因的存在［6］。

在已經(jīng)明確的63例91例次兒童慢性咳嗽的病因診斷中，引起慢性咳嗽的常見病因的排序為UACS，RTI and PIC，CVA與GERC。這一結(jié)果與章惠彬等報道的病因排序存在著明顯不同，章惠彬等報道的常見病因排序為 CVA，UACS，GERC和 RTI and PIC［6］。存在這種差異的原因可能有以下幾個方面:①病例選擇的時間及來源不同，使病因構(gòu)成有所差異;②章惠彬等的研究為回顧性研究，涉及到接診醫(yī)師可能對本病重視不足，導(dǎo)致漏診;③患兒的咳嗽癥狀多由家長代訴，其可能更關(guān)心咳嗽本身而忽略了提供上氣道的相關(guān)癥狀，加之部分醫(yī)生對其引發(fā)的咳嗽認(rèn)識不足，導(dǎo)致誤診;④本研究還發(fā)現(xiàn)6例次UACS合并存在CVA，不除外既往研究者是否更關(guān)注CVA，從而導(dǎo)致UACS的確診率降低;⑤是否的確存在地區(qū)差異，值得進一步探討。本文的研究提示對于慢性咳嗽患兒，尤其是學(xué)齡前及學(xué)齡組的兒童應(yīng)重視詢問上氣道的相關(guān)癥狀以及頭痛、頭暈等非特異性癥狀，同時要重點檢查咽后壁、鼻竇區(qū)，此外，配合鼻竇CT、鼻咽部側(cè)位片等輔助檢查，以期得出明確病因診斷。

RTI and PIC貫穿于兒童慢性咳嗽各年齡組，也是嬰幼兒組的第1病因，學(xué)齡前組、學(xué)齡組的第2位原因，在臨床問診時應(yīng)注意詢問慢性咳嗽發(fā)病早期的呼吸道感染狀況，以期提供有價值的臨床診斷線索，有利于臨床診治。目前，多數(shù)學(xué)者將RTI and PIC的研究焦點定位在肺炎支原體等非典型病原體上，卻忽略了細菌感染、定植的作用。本研究證實了11例次病原體感染，細菌感染7例次，肺炎支原體感染4例次。雖然例數(shù)較少，但仍提示我們:在RTI and PIC中，細菌感染、定植，可能高于肺炎支原體，這與其他結(jié)果以肺炎支原體等非典型病原體感染比例較高有所不同［7，8］。其原因可能為:①各種病原體在不同時間、不同空間及不同人群中的感染存在差異;②本研究檢出的致病菌存在不同程度的抗生素耐藥，細菌不能被一線藥物徹底清除，導(dǎo)致細菌比肺炎支原體等感染更為突出。本研究提示我們要重視呼吸道感染后細菌、肺炎支原體的定植對兒童帶來的氣道高反應(yīng)性、反復(fù)喘息反復(fù)發(fā)作的不良影響［7，10，11］。國外已有文獻報道，認(rèn)為肺炎支原體是僅次于病毒，與CVA急性發(fā)作或長期難以緩解以及惡化有關(guān)的病原體［12］。本研究就發(fā)現(xiàn)2例次肺炎支原體感染合并CVA，與陳亞萍的結(jié)果相符［13］。

國內(nèi)報道，CVA是兒童慢性咳嗽的首要原因，但本研究CVA在學(xué)齡組占第2位，學(xué)齡前組占第3位，遠低于UACS及 RTI and PIC［15］。差異的原因可能為:①CVA是典型哮喘的一個特殊階段，如果長期得不到正確的診斷與治療，約有1/3CVA的病人已發(fā)展成為典型哮喘，而被排除在本研究之外;②不能除外既往研究者對UACS及RTI and PIC的診斷認(rèn)識不足，而將這兩種疾病誤診為CVA，使CVA出現(xiàn)過度診斷。

GERC作為兒童慢性咳嗽的常見病因一直存在爭議。本研究疑診4例次，占病因總數(shù)4.40%，與趙順英結(jié)果相似。然而，周明秀、劉峰等分別報道了慢性咳嗽患兒胃食管反流的檢出率分別為72%和37.1%，表明GERC在兒童慢性咳嗽的病因中并不少見。上述差異的原因可能與以下因素有關(guān):①不同研究機構(gòu)選取的檢查手段不同，得到的最終診斷率必定存在差異;②不同國家、不同地區(qū)飲食結(jié)構(gòu)、喂養(yǎng)習(xí)慣存在差異，使人群胃食管反流發(fā)生率也不同;③嬰幼兒時期由于受解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的影響，胃食管反流現(xiàn)象高發(fā)，在多數(shù)情況下被臨床醫(yī)生、家長認(rèn)為是一種正常的生理現(xiàn)象，對因其引發(fā)的咳嗽沒有引起足夠的重視，導(dǎo)致就診人數(shù)少，GERC的診斷自然減少。

本研究的不足之處:①由于時間所限，納入病例數(shù)較少，所得的結(jié)果也許不能完全推斷本地區(qū)兒童慢性咳嗽人群的總體特征;②由于尚未開展動態(tài)24h食管pH監(jiān)測，誘導(dǎo)痰細胞學(xué)分析等檢查方法，導(dǎo)致相應(yīng)的GERC與EB不能得到最終的確診，EB、CVA難以互相鑒別出來，造成本文結(jié)果的偏移。

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