高麗君

塵螨是一種世界性的過(guò)敏原,在我國(guó)也是引起變應(yīng)性鼻炎和支氣管哮喘的主要過(guò)敏原。目前對(duì)塵螨變應(yīng)原的研究已經(jīng)較為深入,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化的塵螨變應(yīng)原疫苗已經(jīng)在我國(guó)部分地區(qū)開(kāi)始使用。本研究主要目的是觀察塵螨過(guò)敏患兒對(duì)塵螨特異性免疫治療劑量遞增階段的耐受性,針對(duì)不良反應(yīng)給予護(hù)理干預(yù),以確保特異性免疫治療(SIT)安全實(shí)施。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 病例來(lái)自2007年—2009年在我院哮喘中心接受塵螨特異性免疫治療患兒195例,其中過(guò)敏性鼻炎90例,哮喘合并過(guò)敏性鼻炎105例,男150例,女 45例,年齡 5歲～17歲,平均8歲。所有病例經(jīng)變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和血清變應(yīng)原特異性IgE測(cè)定診斷為塵螨過(guò)敏,1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1)>80%。哮喘患兒處于緩解控制期。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)化屋塵螨治療劑量遞增方案 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化屋塵螨變應(yīng)原疫苗(丹麥ALK-Abello生產(chǎn)),在上臂遠(yuǎn)端行皮下注射,左右上臂輪流注射。按照以下方案每周遞增劑量:20 U、40 U、80 U、200 U、400 U、800 U、2 000 U 、4 000 U 、8 000 U 、10 000 U、20 000 U 、40 000 U 、60 000 U、80 000 U 、100 000 U,15次注射達(dá)到最高維持劑量(100 000 U)。

1.3 不良反應(yīng)判斷指標(biāo) 速發(fā)不良反應(yīng)在注射后30 min內(nèi)發(fā)生,遲發(fā)不良反應(yīng)發(fā)生于注射后30 min至注射后24 h內(nèi)。不良反應(yīng)類(lèi)型包括局部和全身兩類(lèi)。局部反應(yīng)表現(xiàn)為注射部位紅暈、風(fēng)團(tuán)、瘙癢、疼痛、硬結(jié)。局部腫脹直徑小于5 cm為輕度反應(yīng),腫脹直徑5 cm～7 cm為中度反應(yīng),腫脹直徑7 cm以上為重度。根據(jù)歐洲變態(tài)反應(yīng)和臨床免疫學(xué)會(huì)免疫治療指導(dǎo)文件將全身不良反應(yīng)分為4級(jí)[1]。1級(jí):可能不是IgE介導(dǎo)的非特異性癥狀(如不適、頭痛和關(guān)節(jié)痛等);2級(jí):輕微全身反應(yīng)(如輕度鼻炎或哮喘,對(duì)抗組胺藥或吸入受體激動(dòng));3級(jí):無(wú)生命危險(xiǎn)的全身反應(yīng)(如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫或嚴(yán)重哮喘,對(duì)治療反應(yīng)良好);4級(jí):過(guò)敏性休克(如迅速發(fā)生的全身瘙癢反應(yīng)、面紅、紅斑和支氣管阻塞等,需要監(jiān)護(hù)治療)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

195例患兒在SIT劑量遞增階段注射2 968例次,其中3例病兒未達(dá)到最高維持劑量100 000 U。注射2 968例次中發(fā)生速發(fā)不良反應(yīng)215例次,發(fā)生率7.24%,發(fā)生遲發(fā)不良反應(yīng)121例次,發(fā)生率4.08%。局部不良反應(yīng)總發(fā)生率10.44%,全身不良反應(yīng)總發(fā)生率0.88%。劑量遞增過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況具體分布見(jiàn)表1。局部不良反應(yīng)發(fā)生情況見(jiàn)表2。

表1 各次注射劑量不良反應(yīng)發(fā)生分布例次

表2 局部不良反應(yīng)發(fā)生情況 例次(%)

3 討論

變應(yīng)性疾病最佳的治療組合:避免接觸變應(yīng)原,藥物治療,病人健康教育和免疫治療四部分。其中免疫治療是世界衛(wèi)生組織(WTO)推薦使用的唯一對(duì)因治療手段,其療效已被充分肯定[2]。

安全性是SIT臨床應(yīng)用實(shí)踐中備受關(guān)注的重要問(wèn)題,過(guò)去的幾十年,一些國(guó)家(如英國(guó))擔(dān)心致死性不良反應(yīng)的發(fā)生,對(duì)其臨床應(yīng)用進(jìn)行了嚴(yán)格的限制管理。但近來(lái)的研究均已證實(shí)SIT導(dǎo)致嚴(yán)重全身性不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較低[3]。在本組2 968例次注射屋塵螨免疫中,無(wú)一例發(fā)生嚴(yán)重全身性不良反應(yīng),全身不良反應(yīng)的發(fā)生率為0.88%,表現(xiàn)為咳嗽、咽喉癢、打噴嚏、流清鼻涕,均為2級(jí)反應(yīng)。多在注射后10 min～20 min內(nèi)發(fā)生,經(jīng)口服抗組胺藥或吸入萬(wàn)托林后癥狀迅速緩解。隨后通過(guò)調(diào)整注射劑量,注射前服用抗組胺藥可減輕或消除全身反應(yīng),繼續(xù)SIT。

本組病人的局部不良反應(yīng)率為10.44%,低于向莉等[4]報(bào)道的14.9%,且大部分為輕度反應(yīng),多在劑量累加階段并達(dá)到最高劑量時(shí)出現(xiàn),大部分在20 000 U以上發(fā)生。輕度局部反應(yīng)無(wú)需特殊處理;中度局部反應(yīng)通過(guò)冰敷或口服抗組胺藥,局部反應(yīng)可減輕,無(wú)需調(diào)整劑量;重度局部反應(yīng)通過(guò)冰敷,口服抗組胺藥或分雙臂注射,重注上次劑量或降一級(jí)劑量,局部反應(yīng)可減輕,能堅(jiān)持完成脫敏療程。

本組病人有3例始終未達(dá)到最高維持量100 000 U,分別以40 000 U、60 000 U為維持量,治療效果好,無(wú)不良反應(yīng)。這說(shuō)明因個(gè)體差異,有些病人不能耐受最高維持量。

4 護(hù)理干預(yù)

4.1 環(huán)境要求 光線充足,空氣流通,劃分診療區(qū),觀察區(qū),搶救區(qū)。

4.2 人員要求 接受專(zhuān)業(yè)培訓(xùn),具有一定專(zhuān)業(yè)知識(shí),工作責(zé)任心強(qiáng),具有愛(ài)崗敬業(yè)精神。

4.3 急救物品 備齊氧氣、吸痰器、氣管插管、喉鏡、腎上腺素、開(kāi)瑞坦、萬(wàn)托林等。

4.4 疫苗 變應(yīng)原疫苗必須標(biāo)準(zhǔn)化,放置在2℃～8℃冰箱。

4.5 落實(shí)留觀制度,加強(qiáng)觀察,及時(shí)處理不良反應(yīng) 從研究可知,在SIT劑量遞增階段中發(fā)生速發(fā)全身不良反應(yīng)多于遲發(fā)全身不良反應(yīng),速發(fā)全身不良反應(yīng)多在注射后10 min～20 min內(nèi)發(fā)生,因此每次接受免疫注射后必須在指定觀察區(qū)留觀30 min,不得擅自離開(kāi),護(hù)士加強(qiáng)巡視,病人出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)護(hù)士要沉著、冷靜面對(duì),做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。出現(xiàn)局部反應(yīng),應(yīng)注意其腫脹程度、紅暈大小及是否伴有疼痛、瘙癢、持續(xù)時(shí)間等,若腫塊直徑小于 5 cm,持續(xù)2 d～3 d可自行緩解,不需要特殊處理,腫塊直徑大于5 cm,可給予冰敷,口服開(kāi)瑞坦,分別兩只手注射或調(diào)整劑量等處理。

4.6 認(rèn)真評(píng)估,注意觀察,及時(shí)調(diào)整劑量 發(fā)生全身不良反應(yīng)要及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理固然重要,然而更重要的是注射前做好病人評(píng)估及時(shí)調(diào)整劑量可防止不良反應(yīng)發(fā)生。每次接受免疫注射前一定吹峰流速儀了解肺功能情況,詳細(xì)了解病人的近況,如最近有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生,是否感冒,是否發(fā)熱,是否接觸其他疫苗,是否按期注射,上次注射后是否出現(xiàn)反應(yīng)以及反應(yīng)情況等,都認(rèn)真詢(xún)問(wèn),謹(jǐn)慎考慮,決定每次注射劑量。劑量調(diào)整必須針對(duì)病人的個(gè)人情況,謹(jǐn)慎、靈活調(diào)整,不能生搬硬套,更不能盲目執(zhí)行。同時(shí)免疫注射過(guò)程必須做好核對(duì)工作,認(rèn)真核對(duì)疫苗濃度、劑量,注射速度要慢,每注射0.2 mL回抽 1次。

4.7 注重健康教育 健康教育貫穿整個(gè)免疫治療過(guò)程,起著重要的作用,形式多樣化,可以通過(guò)口頭、墻報(bào)、講座等,使患兒及家屬了解免疫治療有關(guān)知識(shí),如免疫治療機(jī)制、注意事項(xiàng),使病人主動(dòng)配合。

4.8 與病人建立朋友關(guān)系 設(shè)24 h熱線電話,建立良好護(hù)患關(guān)系,取得病人的信任,而且便于給病人指導(dǎo),如病人出現(xiàn)遲發(fā)反應(yīng),醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)電話給予指導(dǎo)幫助。

本研究表明,塵螨過(guò)敏患兒對(duì)塵螨特異性免疫治療劑量遞增階段的耐受性好,相當(dāng)安全。然而,SIT必須在配備復(fù)蘇搶救設(shè)備診室進(jìn)行,所有負(fù)責(zé)治療的醫(yī)護(hù)人員必須了解其危險(xiǎn)性,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,針對(duì)病人出現(xiàn)不良反應(yīng)情況及時(shí)給予護(hù)理干預(yù)。才能保證SIT安全性。

[1] Bousquet J,Lockey RF,Malling HJ.Allergen immunotherapy:Therapeutic vaccines for allergic diseases[J].Allergy,1998,53(Suppl 44):1-42.

[2] Bousquet J,Lockey R,Malling HJ.Allergen immunotherapy:Therapeutic vaccines for allergic diseases[J].J Allergy Clin Immunol,1998,102:558-562.

[3] M oreno C,Cuesta-Herranz J,Fernadez-Tavora L,et al.Immunotherapy safety:A prospective multi-centric monitoring study of bio logically standardized therapeutic vaccines for allergic diseases[J].Clin Exp Allergy,2004,34:527-531.

[4] 向莉,申昆玲,張鴻燕,哮喘患兒對(duì)標(biāo)準(zhǔn)塵螨特異性免疫治療劑量遞增階段的耐受性[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2006,21:924-926.