程淑玲,趙 岳,張 華,高雅杰,曹永軍,陳慧文,臧小英
動脈硬化是心血管疾病死亡率的預(yù)測因素,對僵硬度這一亞臨床血管病變的深入認(rèn)識和早期檢測動脈彈性和狹窄狀況,有助于盡早采取積極有效的治療和護(hù)理措施,選擇更為合理的藥物并評價其治療效果,從而有效控制心血管病的發(fā)病率和死亡率。隨著對高血壓研究的不斷深入,24 h動態(tài)血壓監(jiān)測技術(shù)已被越來越多地應(yīng)用于對血壓的監(jiān)測及高血壓的診斷和治療過程中,可用于早期識別不正常的血壓,為高血壓的時間治療學(xué)提供科學(xué)依據(jù)。另外,有學(xué)者于2006年初提出了一種利用常規(guī)24 h動態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)反映動脈硬化程度的新指數(shù),即動態(tài)動脈硬化指數(shù)(ambulatory arterial stiffness index,AASI),動脈硬化的程度越嚴(yán)重,AASI值越接近1[1]。Schillaci等[2]認(rèn)為,24 h舒張壓的波動幅度較小,易使回歸斜率變小從而使AASI增大,通過對515名未經(jīng)過治療的高血壓病人進(jìn)行研究,得出AASI隨夜間血壓下降水平顯著變化,且AASI與廣泛應(yīng)用的測量動脈硬化的指標(biāo)脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)之間相關(guān)性較弱,并受其他因素的影響。因此,對于AASI值所能反映的動脈相關(guān)特性仍需進(jìn)一步深入探討。本研究旨在通過調(diào)查我國社區(qū)老年高血壓病人社會人口學(xué)資料、臨床疾病資料及24 h動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果,根據(jù)其計算動態(tài)動脈硬化指數(shù),比較不同特征人群動態(tài)動脈硬化指數(shù)情況的差異,尋找可能干預(yù)的影響因素,同時分析動態(tài)動脈硬化指數(shù)的相關(guān)影響因素,指導(dǎo)社區(qū)護(hù)理人員有針對性地對存在風(fēng)險的人群實(shí)施預(yù)防干預(yù),減少病人意外事件的發(fā)生,提高護(hù)理質(zhì)量及工作效率。
1.1 對象 2009年10月—2010年10月在天津市南開區(qū)王頂?shù)躺鐓^(qū)門診就診的符合標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性高血壓病人95例。
1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥60歲;符合中國高血壓防治指南2005修訂版規(guī)定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):病人血壓≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[3];確診原發(fā)性高血壓在1年以上,曾采用抗高血壓藥物治療方案;自愿接受動態(tài)血壓監(jiān)測的檢查;自愿參與本研究,有閱讀能力。
1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 繼發(fā)性高血壓病人;因精神疾病和嚴(yán)重急慢性軀體疾病使得其身體或精神狀態(tài)不佳不能完成調(diào)查者;經(jīng)研究者解釋后表示拒絕合作者。
1.2 研究工具與指標(biāo)
1.2.1 一般情況調(diào)查表 主要收集研究對象的社會人口學(xué)和疾病狀況資料,包括姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、教育程度、職業(yè)、醫(yī)療形式、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、婚姻狀況、同住親友、是否吸煙、病程、家族史,是否患糖尿病、心臟病、腦血管疾病。1.2.2 動態(tài)血壓監(jiān)測 采用英國Oxford Instruments公司生產(chǎn)的ABPMMedilog BX全自動無創(chuàng)性袖帶式血壓監(jiān)測儀。監(jiān)測時間從當(dāng)日08:00至次日08:00,白天(08:00~22:00)每隔 30 min、夜間(22:00至次日08:00)每隔1 h袖帶自動充氣測量收縮壓和舒張壓(SBP/DBP)。受試者保持日常工作和活動,確保有效血壓讀數(shù)次數(shù)達(dá)監(jiān)測數(shù)的80%以上,達(dá)不到者次日重新測1次。收集24 h平均血壓、白晝平均血壓、夜間平均血壓、脈壓等數(shù)據(jù)。
1.2.3 AASI的計算 計算方法為1-b(b為24 h動態(tài)舒張壓與收縮壓之間的回歸斜率)。動脈彈性好,則AASI趨向于0;動脈硬化程度越高,AASI越趨向于1。
1.3 研究方法 向入選的研究對象發(fā)放調(diào)查問卷,采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向病人解釋調(diào)查的目的、內(nèi)容和填寫方法。調(diào)查問卷由研究對象單獨(dú)認(rèn)真填寫,完成后由研究者檢查確保其有效并將問卷收回。向病人解釋清楚,經(jīng)病人同意,讓其在不服藥的狀態(tài)下(對于就診時早上已服藥或前1 d晚睡前已服藥的病人,交代病人改天再做)做24 h動態(tài)血壓監(jiān)測。
采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行資料分析。AASI與其他指標(biāo)的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析;AASI的影響因素采用單因素、多因素Logistic回歸分析。
2.1 病人AASI影響因素的相關(guān)分析
采用Pearson相關(guān)分析比較AASI與年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程、動態(tài)血壓監(jiān)測參數(shù)、心率、血壓變異、血壓負(fù)荷之間的關(guān)系,其中AASI與年齡、病程、血壓負(fù)荷之間的相關(guān)性較弱,無統(tǒng)計學(xué)意義,與 BMI、日間收縮壓、24 h收縮壓 、日間脈壓、24 h脈壓及日舒張壓變異之間的相關(guān)性具有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)不同血壓節(jié)律、是否伴有晨峰現(xiàn)象、是否有高血壓家族史、心腦血管疾病等指標(biāo)分組比較AASI的差異,結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1。
2.2 影響病人AASI因素的單因素、多因素Logistic回歸分析 以AASI的均數(shù)0.537 7為界,將所有病人按照AASI高低分為兩組,分別賦值 1、0,其中 62例(65.3%)AASI值高于 0.537 7,33例(34.7%)AASI值低于 0.537 7。首先采用單因素Logistic回歸分析本研究中變量對AASI的影響,其中只有日間收縮壓、24 h收縮壓、日舒張壓變異、24 h舒張壓變異、BMI對 AASI的影響有統(tǒng)計學(xué)差異。將上述單因素分析中對AASI影響有統(tǒng)計學(xué)意義的變量采用多因素Logistic回歸分析,結(jié)果最終進(jìn)入方程的變量為24 h舒張壓變異及日間收縮壓,詳見表2。
表1 AASI與其他變量的相關(guān)性
表2 AASI多因素Logistic回歸分析結(jié)果
有研究顯示,AASI與靶器官損傷密切相關(guān),并可預(yù)測心腦血管危險,對卒中有較強(qiáng)的預(yù)測能力。意大利 Ratto等[4]報告,在168例未治療的高血壓病人中,AASI每增加一個標(biāo)準(zhǔn)差(0.16單位),微量白蛋白尿、頸動脈斑塊或內(nèi)中膜增厚、左心室肥厚的危險增加2倍。AASI與24 h尿蛋白排泄量呈正相關(guān),與肌酐清除率呈負(fù)相關(guān)。Baumann等[5]對德國埃森大學(xué)醫(yī)院捐腎給親者的112名受檢者進(jìn)行24 h動態(tài)血壓測量,顯示不同BMI的病人可以影響AASI,與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示,AASI與日間收縮壓、24 h收縮壓、日間脈壓、24 h脈壓之間存在正相關(guān),而與日舒張壓變異呈負(fù)相關(guān),采用Logistic回歸分析得出AASI受24 h舒張壓變異、日間收縮壓的影響較大。而Baumann等[5]的研究結(jié)果顯示AASI是一個預(yù)測夜間舒張壓和收縮壓下降的強(qiáng)有力指標(biāo)。究其原因,筆者認(rèn)為,由于上述兩個研究中的研究對象不一致,除了種族差異外,Baumann等選取的研究對象為給親屬捐腎的供者,絕大部分為血壓正常者,而本研究中研究對象為社區(qū)老年原發(fā)性高血壓病人,且部分病人血壓未得到很好的控制。故兩研究在結(jié)果上存在差別。
另外,血壓的正常節(jié)律對適應(yīng)機(jī)體活動、保護(hù)心血管活動和其功能是有益的。在人體內(nèi),動脈血壓始終處于不斷波動的過程中,是一個連續(xù)的變量。一般情況下,動脈血壓在04:00~06:00開始上升,08:00~10:00出現(xiàn)高峰,然后逐漸平穩(wěn),16:00~18:00再次出現(xiàn)高峰,然后緩慢下降,00:00~02:00達(dá)低谷并維持到04:00~06:00,全天出現(xiàn)兩峰一谷的長柄杓型曲線[6]。夜間平均血壓低于白天,降幅在 10 mmHg~19 mmHg,下降率>10%,屬于正常生理波動,稱為杓型。大多數(shù)輕、中度高血壓病人在夜間睡眠時血壓有明顯的降低,但隨著年齡的增長,晝夜波動幅度可變小。非杓型是指夜間平均血壓與白天血壓比較降幅小,通常在10 mmHg以下,晝夜差值百分比<10%。多見于重度高血壓病人或伴有靶器官嚴(yán)重受損者、睡眠呼吸暫停綜合征和嚴(yán)重失眠者。反杓型是指夜間平均血壓不下降,反而超過日間平均血壓者??梢娪趪?yán)重自主神經(jīng)功能障礙者和一部分明顯動脈粥樣硬化的老人,表現(xiàn)為白晝血壓低下或直立性低血壓,夜間血壓持續(xù)升高[7]。高血壓病人尤其是老年高血壓病人自主調(diào)節(jié)系統(tǒng)平衡失調(diào),交感神經(jīng)活動增加,從而導(dǎo)致血壓的正常晝夜節(jié)律消失,常出現(xiàn)不同的晝夜節(jié)律變化[8,9]。與杓型原發(fā)性高血壓病人相比,非杓型高血壓病人靶器官損害的發(fā)生率高,程度較重[10,11],24 h收縮壓在加重靶器官損害過程中起重要作用[11]。Baumann等[5]提出,AASI也可預(yù)估“杓型/非杓型”的狀態(tài),無論正常血壓還是高血壓病人,杓型病人 AASI顯著低于非杓型。杓型受檢者AASI與肱動脈脈壓之間相關(guān),而非杓型者未發(fā)現(xiàn)相關(guān)。得出AASI與夜間血壓下降強(qiáng)烈相關(guān),非杓型病人AASI增加與血壓水平無關(guān),提示AASI作為動脈僵硬度的預(yù)測指標(biāo)依賴于杓型血壓節(jié)律特點(diǎn)。然而,本研究分別比較不同血壓節(jié)律、是否伴有晨峰現(xiàn)象、是否有高血壓家族史及是否患心腦血管疾病等病人的AASI,結(jié)果未發(fā)現(xiàn)各組之間有統(tǒng)計學(xué)差異;通過相關(guān)分析未得出AASI與年齡、病程、血壓負(fù)荷之間有相關(guān)性。由于AASI可根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)直接得出,避免了采用其他儀器重復(fù)測量動脈硬化,節(jié)約了醫(yī)療資源及病人花費(fèi)。因此,社區(qū)護(hù)理人員可根據(jù)不同病人的AASI,分析其影響因素,采取有針對性的干預(yù)措施,提高護(hù)理效果和質(zhì)量。
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