曲仕浩

(廣東珠海市第二人民醫(yī)院泌尿外科，珠海市 519020)

腎積水是由泌尿系統(tǒng)本身及其周?chē)钠鞴俨∽円鹉蚵饭Ｗ?，尿液從腎盂排出受阻，蓄積后腎內(nèi)壓力增高，腎盂腎盞擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)功能減退，繼而引起腎功能異常，嚴(yán)重的可導(dǎo)致患腎功能衰竭［1］。腎積水是臨床常見(jiàn)病癥，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腎功能及預(yù)測(cè)梗阻解除后腎功能的可復(fù)性，是臨床上亟待解決的問(wèn)題。隨著介入性超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺術(shù)(percutaneous nephrostomy，PCN)已經(jīng)成為治療腎積水簡(jiǎn)便而有效的方法之一。本院對(duì)重度腎積水患者行PCN治療，并對(duì)患腎功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者為2007年9月至2011年1月在我院確診為重度腎積水并且接受PCN治療48例病人，其中男性31例，女性17例，年齡27～69歲，平均(46.4±6.7)歲。其中行單側(cè)PCN治療43例，雙側(cè)5例(占10.4%)，患腎共53個(gè)。

1.2 儀器 應(yīng)用MINDRAY-M5型彩超診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。經(jīng)皮腎造瘺術(shù)應(yīng)用幫拓豬尾巴引流導(dǎo)管組(直接穿刺型)，型號(hào)513-310-002-000。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)擬穿刺腎盞的方向及位置，患者取腎區(qū)腹側(cè)墊高的完全俯臥位或僅患側(cè)墊高30°的腹斜位。應(yīng)用彩超儀對(duì)患側(cè)腎臟進(jìn)行仔細(xì)掃查，選擇合適穿刺路徑，確定穿刺角度和深度。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，穿刺部位通常選擇在腋后線(xiàn)與十二肋下緣交點(diǎn)下方2 cm處。穿刺時(shí)囑患者中度吸氣后屏住呼吸，18G穿刺針經(jīng)引導(dǎo)架進(jìn)針約5～10 cm，到達(dá)腎盂中下盞無(wú)回聲區(qū)后退出針芯，見(jiàn)到淡黃色尿液流出后沿穿刺針?biāo)腿虢饘賹?dǎo)絲。導(dǎo)絲進(jìn)入腎盂后退出穿刺針，用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲依次擴(kuò)張穿刺通道至12F，擴(kuò)張后沿導(dǎo)絲送入PTCD引流管，拔出導(dǎo)絲，皮膚縫線(xiàn)固定PTCD管以防脫落，在超聲觀察下調(diào)整引流管的位置確保引流通暢［2］。

1.4 術(shù)后隨診 術(shù)后1～7 d記錄每日24 h引流尿量，并檢測(cè)尿液pH值;術(shù)后第7天彩超測(cè)量腎動(dòng)脈血流阻力指數(shù)及腎實(shí)質(zhì)厚度，評(píng)價(jià)腎功能恢復(fù)情況。術(shù)后1個(gè)月拔管，了解患者是否有出血、感染、臨近臟器損傷，腎造瘺管引流不暢、位置不當(dāng)及脫落等情況。

1.5 分組標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)患腎24 h引流尿量及尿pH值［3］進(jìn)行分組。腎功能恢復(fù)組:24 h引流尿量 ＞600 mL，尿pH＜6.0;腎功能改善組:24 h引流尿量200～600 mL，尿pH值為6.1～7.1;腎無(wú)功能組:24 h引流尿量 ＜200 mL，尿pH ＞7.1。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較用方差分析，組內(nèi)PCN治療前后腎動(dòng)脈血流阻力指數(shù)及腎實(shí)質(zhì)厚度比較用配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)皮腎造瘺術(shù)后分組情況 經(jīng)皮腎造瘺術(shù)后，次日開(kāi)始連續(xù)7 d記錄每日24 h引流尿量，并檢測(cè)尿液pH值，計(jì)算平均值。依據(jù)分組標(biāo)準(zhǔn)，將53個(gè)積水腎按照24 h引流尿量及尿pH值分入恢復(fù)組(n=24)、改善組(n=18)及無(wú)功能組(n=11)。

2.2 各組經(jīng)皮腎造瘺術(shù)前后腎動(dòng)脈血流阻力指數(shù)、腎實(shí)質(zhì)厚度比較 術(shù)前彩超檢測(cè)患腎腎動(dòng)脈血流阻力指數(shù)RI，無(wú)功能組顯著高于恢復(fù)組和改善組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);改善組略高于恢復(fù)組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后彩超檢測(cè)患腎腎動(dòng)脈血流RI，無(wú)功能組顯著高于改善組及恢復(fù)組，改善組高于恢復(fù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。術(shù)前和術(shù)后彩超檢測(cè)患腎腎實(shí)質(zhì)厚度，無(wú)功能組顯著低于改善組及恢復(fù)組，改善組低于恢復(fù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

恢復(fù)組、改善組及無(wú)功能組術(shù)后腎動(dòng)脈血流RI與術(shù)前比較均有降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，恢復(fù)組和改善組降低程度顯著。三組術(shù)后腎實(shí)質(zhì)厚度與術(shù)前相比，均有不同程度的增厚，恢復(fù)組和改善組增加顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 各組經(jīng)皮腎造瘺術(shù)前后腎動(dòng)脈血流RI、腎實(shí)質(zhì)厚度比較

2.3 術(shù)后治療及隨診 無(wú)功能組11個(gè)患腎經(jīng)全腎切除術(shù)后病理證實(shí)，肉眼觀積水腎腎盂腎盞均擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)明顯萎縮變薄，腎錐體萎縮;鏡下觀腎小管失去原來(lái)與腎表面的垂直排列而改為平行排列，萎縮后間質(zhì)呈現(xiàn)結(jié)締組織增生及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，腎小球也出現(xiàn)萎縮并發(fā)生纖維化及玻璃樣變，腎皮質(zhì)內(nèi)腎小球、腎小管結(jié)構(gòu)消失或少見(jiàn)?；謴?fù)組及改善組在保留腎臟并解除梗阻原發(fā)病灶后，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腎功能及超聲，與術(shù)前相比均有不同程度好轉(zhuǎn)。所有患者置管均一次性成功，成功率100%，術(shù)后無(wú)出血、感染及臨近臟器損傷等并發(fā)癥;5例出現(xiàn)腎造瘺管引流不暢，調(diào)整引流管位置后改善;4例引流管脫落，重新置管后成功。

3 討論

隨著介入超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲介導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺術(shù)在臨床的應(yīng)用越來(lái)越廣泛［4］。超聲能夠清晰顯示腎盞的位置和腎實(shí)質(zhì)的厚度，直接引導(dǎo)穿刺的角度和深度，可確保穿刺定位的準(zhǔn)確性，避免了大血管、周?chē)K器損傷及腎臟貫通傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［5］。本研究中53個(gè)患腎經(jīng)皮腎造瘺術(shù)管均一次性成功，成功率為100%，5例出現(xiàn)腎造瘺管引流不暢，調(diào)整引流管位置后改善;4例引流管脫落，重新置管后成功，術(shù)后無(wú)出血、感染及臨近臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

經(jīng)皮腎造瘺術(shù)是治療腎積水簡(jiǎn)便而有效的方法，尤其在因梗阻而造成的腎功能受損時(shí)是首選的治療方法，能夠快速解除腎臟因梗阻導(dǎo)致壓力增高引起的腎功能損傷。重度腎積水功能受損程度不同，經(jīng)治療后功能恢復(fù)程度亦不同。本研究依據(jù)經(jīng)皮腎造瘺術(shù)后患腎24 h引流尿量及尿pH值進(jìn)行分組，評(píng)價(jià)患腎功能及治療效果。結(jié)果顯示，恢復(fù)組、改善組及無(wú)功能組，各組間術(shù)前及術(shù)后腎動(dòng)脈血流的阻力指數(shù)、腎實(shí)質(zhì)厚度比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)，各組內(nèi)術(shù)后與術(shù)前比較均有不同程度的改善(P＜0.01)。經(jīng)皮腎造瘺術(shù)后患腎24 h引流尿量＞600 mL，尿pH＜6.0，超聲術(shù)前測(cè)量腎實(shí)質(zhì)厚度＞0.5 cm，腎動(dòng)脈血流RI＜0.8，腎功能恢復(fù)好;24 h引流尿量＜200 mL，尿pH＞7.1，腎實(shí)質(zhì)厚度 ＜0.3 cm，腎動(dòng)脈血流 RI＞0.8，患腎功能不可恢復(fù)，患腎經(jīng)全腎切除術(shù)后病理證實(shí)腎無(wú)功能。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺術(shù)能夠及時(shí)引流尿液，有效改善腎功能;依據(jù)術(shù)后引流尿量、尿pH、腎動(dòng)脈血流阻力指數(shù)及腎實(shí)質(zhì)厚度，能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患腎功能。引流期間可以通過(guò)檢測(cè)患腎尿量、尿pH值、尿比重及尿生化等，指導(dǎo)下一步治療［6］。手術(shù)成功率高、創(chuàng)傷小、安全、可靠，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:670－673.

［2］馬騰驤.實(shí)用泌尿外科手術(shù)技巧［M］.天津:科學(xué)技術(shù)出版社，2002:896－914.

［3］Ibrahim A，F(xiàn)ahal AH.Recovery of radiologically functionless obstructed kidneys［J］.Br J Urol，1984，56(2):113 －115.

［4］Gupta S，Gulati M，Uday Shankar K，et al.Percutaneous nephrostomy with real-time sonographic guidance［J］.Acta Radiol，1997，38(3):454－457.

［5］Martino P.Ultrasound-guided percutaneous nephrostomy［J］.Arch Ital Urol Androl，2000，72(4):324 －327.

［6］張清桂.經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)在腎后性腎衰竭中的應(yīng)用［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008，3(3):277 －278.