劉燕潔 梁 寧 馬 利 葉鳳青 甘麗霞

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，南寧市 530021)

泌尿系結石是泌尿外科常見病及多發(fā)病，目前國內(nèi)許多醫(yī)院已采用經(jīng)皮腎鏡術治療，與傳統(tǒng)開放手術相比，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、出血少、恢復快等優(yōu)點［1］，近年來越來越多地應用于老年患者。但 PCNL既要求有較廣泛的麻醉平面，又要求術中兩次變動體位，兩者均可對血流動力學產(chǎn)生影響，同時，老年人由于其本身的生理原因及可能并存的疾病，進行PCNL的麻醉的安全性值得關注。本研究旨在通過觀察比較兩種麻醉方法在老年PCNL中的循環(huán)變化，為臨床麻醉選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 ASAⅠ～Ⅱ級年齡60～75歲擇期行PCNL的老年患者60例，其中30例為Ⅰ組，行兩點法硬腰聯(lián)合麻醉，另外30例行靜吸復合麻醉為Ⅱ組。以下病人不納入研究:近期患有心衰或心梗者、心內(nèi)膜炎、糖尿病、高血壓、高血脂、神經(jīng)或免疫系統(tǒng)疾病、精神疾病病史、酗酒史、心肺、肝、腎有損害者。

1.2 麻醉方法 兩組入室后建立靜脈通路，靜滴乳酸林格氏液和萬汶進行容量補充，監(jiān)測BP、HR、SPO2。Ⅰ組采用兩點法硬腰聯(lián)合麻醉:選取 L2～L3、T11～12為穿刺點、L2～L3注入0.5%布比卡因1 m，T11～12均向頭側置管3.5 cm。試驗劑量均為2%利多卡因3 mL，并追加0.375%羅哌卡因8～10 mL。Ⅱ組依次緩慢靜注咪達唑侖0.1 mg/kg、芬太尼 5 ～7 μg/kg，維庫溴銨 0.15 mg/kg 誘導插管行機械通氣(麻醉機，Drager，德國生產(chǎn))，維持呼氣末二氧化碳35～45 mmHg。持續(xù)正壓通氣模式，按潮氣量VT=10 ml/kg、呼吸頻率 RR=12次/min、吸呼比(I∶E)=1∶2進行純氧機械通氣，手術期間潮氣量和呼吸頻率保持不變。當術中心率過慢時用少量阿托品0.2～0.4 mg靜脈注射，心率過快時用少量艾司洛爾50～300 mg靜注，維持心率在 50～70次/min。血壓低時靜注去氧腎上腺素50 ～ 200 μg。

1.3 監(jiān)測指標 接Dash 4000多功能監(jiān)護儀，分別記錄麻醉前、麻醉后20 min、截石位后、俯臥位后、術中1 h、術畢各時點的 HR、MBP、HR 和 CVP。

2 結果

兩組病人沒有1例因麻醉問題而終止手術。轉俯臥位前兩組病人生命體征均保持穩(wěn)定，麻醉平面固定后與麻醉前比較血壓略有下降，但無統(tǒng)計學意義。轉俯臥位后兩組病人血壓均有明顯下降，Ⅰ組較Ⅱ組血 壓下降更為明顯，P＜0.05。Ⅰ組有15例(50%)、Ⅱ組有3例(10%)血壓下降超過基礎值的25%，需用麻黃堿或去氧腎上腺素處理。兩組心率均在俯臥位后稍下降，但差異無統(tǒng)計學意義。Ⅰ組有6例、Ⅱ組有1例心率低于50 bpm需用阿托品提升心率。CVP隨手術時間的延長有逐漸增高的趨勢，術中2 h與術前比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人各時點HR、MAP、CVP的變化 ( s)

表1 兩組病人各時點HR、MAP、CVP的變化 ( s)

注:*與麻醉前比較，P ＜0.05;#與麻醉前比較，P ＜0.01;組間比較△P ＜0.05。

65±5 62±8 64±9 58±8 65±8 67±5 66±5Ⅱ 64±6 63±5 66±7 57±6 66±4 68±7 68±3 MAP(mmHg)Ⅰ 110.6 ±2.5 98.4 ±2.6 112.7 ±3.2 80.2 ±5.5* 111.1 ±2.5 110.5 ±2.1 108.2 ±3.2Ⅱ 110.5 ±3.2 100.2 ±1.5 114.7 ±2.4 95.6 ±3.1#△ 110.3 ±3.4 111.3 ±5.6 114.2 ±3.6 CVP(kPa)Ⅰ 0.59 ±1.90 0.78 ±0.29 0.78 ±0.26 0.85 ±0.26 0.89 ±0.22 1.05 ±0.22* 1.02 ±0.29Ⅱ 0.56 ±0.21 0.77 ±0.25 0.75 ±0.27 0.83 ±0.22 0.90 ±0.14 1.11 ±0.23*術畢HR(次/min)Ⅰ指標 組別 麻醉前 麻醉后 截石位后 俯臥位后 術中1 h 術中2 h 1.01 ±0.25

3 討論

老年人隨著年齡增長，其動脈硬化程度增加，神經(jīng)體液因素調節(jié)血管的功能減退，血管活性物質(如兒茶酚胺類等)產(chǎn)生和分泌減少，腎上腺素能受體的下調，使調節(jié)功能減退，導致血液流變學的不穩(wěn)定［2］。麻醉后由于循環(huán)代償功能進一步削弱，突然改變體位易誘發(fā)急性循環(huán)功能不全，尤見于血容量不足者［3］。PCNL常用于腎盂及輸尿管上段等部位的結石，或體外震波碎石有困難的患者。手術和麻醉牽涉到胸神經(jīng)及骶神經(jīng)，且術中需變動兩次體位，而且均是在麻醉后進行，對循環(huán)難免產(chǎn)生一定影響［4］。改變體位可引起地心引力(重布)［5］對血液和臟器的影響，由此可導致呼吸和循環(huán)等生理功能的相應改變。又因改變體位后，身體的負重點和支點均發(fā)生變化，軟組織承受壓力和拉力的部位和強度亦隨之而異，由此可能導致神經(jīng)、血管、韌帶和肌肉等軟組織損傷。對正常人，這些變化程度均輕微，通過機體自身調節(jié)，均能自動糾正或適應。而老年麻醉病人，由于硬腰聯(lián)合麻醉，部分知覺已喪失，或靜吸復合麻醉，全部知覺喪失，肌肉也趨松弛無力，保護性反射作用大部消失或減弱，病人已基本失去自衛(wèi)調節(jié)能力。因此，改變體位所產(chǎn)生的各種生理功能變化可轉明顯，若不加注意或及時處理，可能會出現(xiàn)麻醉意外，故對行PCNL的老年病人更應加強管理。本研究中，體位改變時血壓改變硬腰聯(lián)合麻醉組較硬腰聯(lián)合麻醉組大，可能原因為:局麻藥阻滯交感神經(jīng)節(jié)前纖維使小動脈擴張，周圍阻力下降;加上血液淤積于周圍血管系靜脈，回心血量減少，心排血量下降。因此，術中監(jiān)測要更加小心。

為了讓行PCNL的老年病人安全度過圍術期，麻醉醫(yī)師應注意以下幾點:①術前做好詳細周密的麻醉方案，仔細探視病人，洞悉并情，分析了解老年人既往史，對老年人心肺功能做出正確的評估;②麻醉前根據(jù)病人心功能情況給予有效擴容，特別是硬腰聯(lián)合麻醉，應實行急性高容量血液稀釋，以補充因麻醉而引起的液體再分布，維持有效循環(huán)血量;③在滿足手術要求前提下盡量少用麻醉藥，同時要做好圍術期心肺肝腎的保護工作。④老年患者PCNL的麻醉選擇，要依患者的具體情況而定［6］。對于心肺功能好、手術時間短者，可以施行硬膜外麻醉;但預計手術時間超過2 h、心肺功能不全者，則以全麻為宜［7］。靜吸復合麻醉對于PCNL老年人來說血壓波動少于硬腰聯(lián)合麻醉。對于合并有呼吸系統(tǒng)疾患，估計術后拔管有困難的老年人，可考慮選用硬腰聯(lián)合麻醉。另外，選擇有經(jīng)驗而且熟練的外科醫(yī)師實施手術，盡量縮短手術時間，使患者安全度過圍術期。

［1］王玉晨，何永生.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術治療腎及輸尿管上段結石316例臨床分析［J］.中國當代醫(yī)藥，2011，18(4):150－151

［2］姜文強.低濃度羅哌卡因硬膜外麻醉在老年患者髖部手術的應用［J］.江蘇醫(yī)藥，2006，32(5):477 －479.

［3］杭燕南，莊心良，蔣 豪，等主編.當代麻醉學［M］.上海:上海科學技術出版社，2002:818.

［4］曾國華，鐘 文，李 遜，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術并發(fā)液氣胸的處理及預防［J］.臨床泌尿外科雜志，2007，22(3):185 －189.

［5］劉俊杰，趙 俊主編.現(xiàn)代麻醉學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:435－798.

［6］梁 寧.老年患者經(jīng)皮腎鏡取石術期間血流動力的研究［J］.廣西醫(yī)科大學學報，2010，27(2):276 －277.

［7］甘麗霞.老年患者經(jīng)皮腎鏡取石術血氣分析和血流動力學變化的研究［J］.廣西醫(yī)學，2010，32(8):917 －918.