姚 剛

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院眼科中心，南寧市 530021)

晶狀體半脫位合并白內障的手術難度和風險均明顯大于一般的白內障手術，如操作不當極易導致諸多并發(fā)癥。2006年以來，我院采用小切口非超聲乳化白內障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術治療晶狀體半脫位患者，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 24例(28眼)均為2006年1月至2011年4月因晶狀體半脫位在我院行小切口白內障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術的患者。其中男性15例(19眼)，女性9例(9眼)。年齡12～76歲。脫位范圍＜90°者17眼，脫位90°～120°者11眼。所有病例均伴程度不等的白內障，其中晶狀體核硬度Ⅰ級4眼，Ⅱ級12眼，Ⅲ級9眼，Ⅳ級3眼。原發(fā)病為:馬凡氏綜合征8眼，外傷12眼，高度近視2眼，過熟期白內障3眼，不明原因3眼。

1.2 術前檢查 矯正視力:＜0.02 者11 眼，0.03 ～0.09者13眼，0.1～0.3者4眼。所有患者術前均進行散瞳檢查、眼壓測定、角膜曲率測定及A/B超檢查等，排除青光眼、玻璃體混濁、視網膜脫離等病變。病例選擇標準:矯正視力＜0.3，晶狀體脫位范圍≤120°，晶狀體核硬度Ⅳ級以下，不伴全身及眼部其他嚴重疾病。

1.3 手術方法 采用表面麻醉或球周麻醉，不按壓眼球。盡量選擇遠離晶狀體懸韌帶斷裂方向作自閉性鞏膜隧道切口，長度為5.5～6.5 mm，寬度為2～3 mm，玻璃酸鈉維持前房(懸韌帶斷裂處適當多注入一些)，自懸韌帶健康處向離斷方向撕囊或截囊，對過熟期白內障采用信封式截囊，注入適量水做水分離，旋轉法使核脫入前房，用晶狀體圈套器娩出晶狀體核，降低灌注液高度，在低流量眼平衡液狀態(tài)下小心注吸皮質，用玻璃酸鈉撐開囊袋，囊袋內植硬質PMMA人工晶體，使其中一袢位于懸韌帶斷裂處支撐囊袋，吸出玻璃酸鈉及殘留皮質，卡米可林縮小瞳孔，眼平衡液恢復前房，結膜下注射妥布霉素及地塞米松針，抗菌眼膏包敷術眼。術后觀察視力、人工晶體位置及并發(fā)癥情況，隨訪1個月。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，用配對資料的秩和檢驗對所有術眼的術前和術后矯正視力進行比較分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效 全部28眼有25眼人工晶狀體植入囊袋內;2眼因晶狀體半脫位范圍較大，術中囊膜不全而行人工晶體單側袢睫狀溝縫線固定術，另一側人工晶體袢托于殘存囊膜上;1眼因囊膜缺失行雙側袢縫線固定術。所有術眼人工晶體穩(wěn)定、居中。經術后隨訪人工晶體位置均無偏移，患者無復視、眩光等癥狀。

2.2 并發(fā)癥 術中3眼晶狀體囊膜破裂或缺失;11眼少量玻璃體溢出行玻璃體剪除術，3眼較多玻璃體脫出行前段玻璃體切割術。術后所有術眼均有不同程度的房水閃輝，其中3眼有少量纖維素性滲出，經散瞳和局部皮質類固醇治療1周內消退;15眼輕度角膜水腫混濁，4眼中度角膜混濁，后彈力層皺褶，2～4 d后基本消除;2眼少量前房積血;3眼一過性高眼壓，1眼低眼壓，經處理均于5 d內恢復。無人工晶體脫位、脈絡膜脫離、視網膜脫離、繼發(fā)性青光眼、眼內炎、大泡性角膜病變或黃斑囊樣水腫等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 術后視力情況 術后隨訪1個月，全部患者術后視力較術前均有不同程度的提高，術后矯正視力與術前矯正視力比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表1。

表1 24例(28眼)晶狀體半脫位患者手術前、后矯正視力情況(眼數(shù))

3 討論

晶狀體半脫位(或不全脫位)是指晶狀體懸韌帶部分松弛或離斷，使晶狀體偏離正常的生理位置，但移位的晶狀體仍在瞳孔區(qū)、虹膜平面后晶狀體窩內。根據(jù)病因可分為先天性、外傷性和自發(fā)性等類型［1］。

晶狀體半脫位伴有白內障或其他并發(fā)癥嚴重影響視力時，需行手術治療。目前治療晶狀體半脫位的手術方法主要有:大切口白內障囊內或囊外摘除術、小切口白內障囊外摘除術、超聲乳化白內障吸除術、閉合式玻璃體切割聯(lián)合晶狀體切除術等。大切口白內障囊內或囊外摘除術因組織損傷重、術后并發(fā)癥較多［2］，現(xiàn)已很少采用。隨著手術方法不斷改良，目前主要以小切口手術為主。相比小切口非超聲乳化術，超聲乳化吸出術具有切口小、散光小、時間短、反應輕、恢復快、安全性高等優(yōu)勢。但是晶狀體半脫位的超聲乳化吸出術的操作復雜，有待摸索［3］。在晶狀體核硬度＞Ⅲ級時，超聲乳化所需要的高能量可增加角膜內皮損傷，使超聲乳化術失去優(yōu)勢，且劈裂硬核的操作易加重晶狀體脫位，故宜選擇小切口囊外摘除術較為安全。臨床上觀察到，晶狀體脫位范圍≤120°時，晶狀體仍可保持接近生理位置，且通過人工晶體袢的支撐，可使人工晶體保持正常位置。超出此范圍，推薦植入囊袋張力環(huán)后，行超聲乳化吸出術或囊外摘除術。當晶狀體半脫位范圍＞2個象限時，應用囊袋張力環(huán)進行超聲乳化也不易操作，手術風險及并發(fā)癥明顯增加［4］，最好行白內障囊內/囊外摘除聯(lián)合前段玻璃體切割術，或閉合式玻璃體切除聯(lián)合晶狀體切除術。近年來很多作者報道小切口非超聲乳化與超聲乳化吸出術治療白內障，也具有相同的效果［5］，在白內障合并晶狀體半脫位時也同樣適用。另外，近年來開始應用的囊袋張力環(huán)能相對提高晶狀體半脫位手術的安全性［6］，但是費用較高，操作復雜，在基層醫(yī)院中無條件應用。此外，其還有易引起異物植入反應、影響兒童眼球發(fā)育、不能完全阻止囊袋收縮、仍可發(fā)生人工晶體偏位現(xiàn)象等缺點［7］。

本文24例(28眼)施行小切口白內障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術的晶狀體半脫位患者，經過術中適當處理，均能順利完成手術，手術后視力明顯提高(P＜0.01)，術中及術后未見嚴重或特殊并發(fā)癥。說明該方法是安全有效可行的，避免了超聲乳化術及植入囊袋張力環(huán)的高成本、復雜性及并發(fā)癥。

綜合分析全部晶狀體半脫位患者的手術經過，主要有以下幾點經驗體會，①麻醉的選擇:盡量選擇表面麻醉，如患者配合程度差而必須行球周或球后麻醉時，不宜過度按壓眼球，以免加重晶狀體脫位。②切口的選擇:可適當選擇遠離晶狀體懸韌帶離斷位置方向作切口，避免操作時進一步損傷懸韌帶。鞏膜隧道切口應相對較寬，使切口的自閉式性更強，保持前房穩(wěn)定，有效避免前房塌陷、虹膜脫出、玻璃體脫出等危險。③合理應用黏彈劑:應選用分子量大的內聚型黏彈劑，懸韌帶缺失區(qū)應注入足量的粘彈劑防止玻璃體前移脫出，但不宜過量從而加重懸韌帶離斷。④撕囊或截囊:應盡可能撕囊，從懸韌帶健康處向離斷方向雙向行進，至晶狀體脫位最大方位會合。撕囊口直徑一般要大于晶狀體核的直徑，以免出核時損傷懸韌帶。撕囊有困難時可截囊，在懸韌帶離斷處用眼內剪剪開囊膜。這些措施都可以盡量減少對晶狀體的壓力，防止晶狀體脫位進一步加重。撕囊時應盡可能使離斷處囊膜多保留一些，以免植入人工晶體后晶體袢滑出囊袋。對于過熟期白內障，可先用截囊針或撕囊鑷刺破前囊膜，液化的晶狀體皮質溢出后，于囊袋內注入粘彈劑，維持囊袋的穩(wěn)定性后，再完成撕囊;或采取信封式截囊術，即在靠近切口端的囊膜上用截囊針行“一”字形劃開，兩端用囊膜剪做兩個平行剪口，植入人工晶體后再完成前囊的剪除。⑤水分離時應充分、高效，盡量使晶狀體核游離，以提高手術全過程的安全性。但注意注水不宜過多過猛，不要過多的轉動核，以減少對晶狀體懸韌帶的進一步損害。⑥注吸皮質時，在注吸針頭呈“滴水”狀態(tài)下吸除皮質，以減少水量過大對懸韌帶的壓力。懸韌帶離斷處皮質要邊注入粘彈劑邊吸出皮質，以免吸住囊膜及玻璃體。若無法吸干凈皮質，可先植入人工晶體，利用人工晶體袢撐開囊袋(類似于囊袋張力環(huán)的作用)，再吸出殘余皮質。⑦人工晶體植入:盡可能用長度≥12.5 mm、光學直徑6 mm的硬袢人工晶狀體，有利于支撐囊袋;晶狀體囊袋內必須保持黏彈劑充盈狀態(tài)，以確保手術的安全性;注意要將人工晶體的袢放置到脫位最明顯處，同時最好一次植入成功，避免不必要的旋轉，以免加重懸韌帶的斷裂。⑧盡量避免玻璃體溢出，如有少量溢出，應用眼內剪及時清除前房內及切口處玻璃體，并向前房和晶狀體囊袋內注入黏彈劑，推壓、復位玻璃體后繼續(xù)手術;如玻璃體溢出較多且成形，需行前段玻璃體切割術。徹底清除溢出的玻璃體是保證人工晶體位置穩(wěn)定，減少術后脈絡膜脫離、視網膜脫離、黃斑囊樣水腫、傷口愈合不良、瞳孔變形移位、葡萄膜炎、玻璃體混濁等并發(fā)癥的重要措施［8］。植入人工晶體后應即刻縮瞳。⑨如術中發(fā)現(xiàn)脫位范圍≥1/2象限時，可放棄將人工晶體植入囊袋，而將人工晶狀體一側袢托于前囊膜上，另一側縫線固定于睫狀溝處;如晶狀體前、后囊膜損失過多，殘留的囊膜無法托起人工晶體的襻時，需行雙側人工晶體縫線固定術，同時進行前段玻璃體切割術。后房型人工晶體縫線固定術是無晶體囊膜支撐的一種安全而有效的方法。

綜上所述，白內障合并晶狀體半脫位的情況較為復雜，需要手術醫(yī)生有較好的經驗和操作技巧，要注意選擇好手術適應證。小切口白內障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術治療晶狀體半脫位具有經濟實用、療效確切、操作相對容易掌握等優(yōu)點，更適合于那些沒有超聲乳化及囊袋張力環(huán)的基層醫(yī)院。

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