羅永溫

(廣東東莞市南城區(qū)人民醫(yī)院，東莞市 523107)

腹腔鏡膽囊手術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，具有傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)無(wú)法比擬的獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，已成為治療各種膽囊良性病變的主要方法［1］。腹腔鏡膽囊手術(shù)的麻醉應(yīng)選擇恢復(fù)快、并發(fā)癥少的方法，以往普遍認(rèn)為氣管插管控制呼吸是腹腔鏡手術(shù)最安全的方法，但其可能會(huì)誘發(fā)某些并發(fā)癥。喉罩是一種新型的通氣工具，減少了因氣管插管導(dǎo)致的心血管系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，插入后患者耐受性好、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、并發(fā)癥少，近年來(lái)被廣泛用于全身麻醉［1］。我院2009年6月至2010年6月在腹腔鏡輔助下膽道鏡保膽取石術(shù)的40例患者的麻醉中采用喉罩，效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者80例，均為我院收治的擇期進(jìn)行腹腔鏡輔助下膽道鏡保膽取石術(shù)的患者，其中男性45例，女性35例，年齡 15～72歲，平均(42.3±4.5)歲;ASA評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí);身高155～174 cm，體重42～79 kg;患者術(shù)前無(wú)精神、神經(jīng)疾病史、藥物過(guò)敏史，48 h內(nèi)未使用過(guò)影響心血管和阿片類(lèi)藥物，無(wú)麻醉禁忌證，術(shù)前檢查主要臟器功能正常，均未發(fā)現(xiàn)心、肺、肝、腎及內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病?；颊呔蟹磸?fù)發(fā)作的右上腹部疼痛不適病史，無(wú)黃疸，均為膽囊結(jié)石患者，并經(jīng)兩次以上B超檢查見(jiàn)膽囊內(nèi)光團(tuán)及其后方的聲影。隨機(jī)分為A組和B組，每組40例，兩組患者在年齡、性別、身高、體重、ASA評(píng)分、臨床表現(xiàn)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，P＞0.05。

1.2 方法 麻醉前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg、苯巴比妥鈉2 mg/kg，不插尿管及胃管。進(jìn)入手術(shù)室后采用多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、無(wú)創(chuàng)血壓(NBP)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)及脈搏血氧飽和度(SpO2)。開(kāi)放靜脈液體通道，全部患者采用相同的快速誘導(dǎo)方案，均采用丙泊酚 2.0 mg/kg，瑞芬太尼 1.0 μg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg。面罩給氧去氮3 min。A組:采用喉罩麻醉，均由同一掌握喉罩插管技術(shù)的麻醉醫(yī)師完成操作。選擇合適喉罩，首先直接插入，操作時(shí)深度至咽底部有阻力感為止，充入氣體，使喉罩氣囊充盈封閉咽腔，困難者借助喉鏡幫助。左手拿普通插管喉鏡自患者左口角進(jìn)入，喉鏡撐開(kāi)口裂，上提下頜及舌根打開(kāi)咽腭腔，此時(shí)可窺見(jiàn)會(huì)厭，右手拿喉罩插入咽腔，有落空感和(或)遇阻力后停止，同時(shí)可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)調(diào)整。插入時(shí)注意讓喉罩貼著咽后壁滑入，保證喉罩能置入會(huì)厭下面。退出喉鏡，充氣并固定喉罩。行機(jī)械通氣，若觀察到患者胸廓起伏良好、腹部無(wú)異常隆起;無(wú)氣體從口腔中漏出及呼吸音均勻?qū)ΨQ，監(jiān)測(cè)到規(guī)律整齊的呼末二氧化碳曲線，脈搏氧飽和度維持良好則為放置成功［2］。氣道壓增至30 cmH2O，無(wú)漏氣，通氣滿意后固定喉罩，機(jī)控呼吸，術(shù)中均采用異丙酚1.5～2.0 mg/kg泵注，瑞芬太尼0.5～1 μg/kg·min泵注，間斷追加維庫(kù)溴銨維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前停止麻醉藥注入，并行常規(guī)肌松拮抗靜注長(zhǎng)效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥維持術(shù)后鎮(zhèn)痛。B組:采用氣管插管麻醉，誘導(dǎo)和麻醉維持與A組一樣，插管成功后進(jìn)行機(jī)械通氣。以患者生命體征平穩(wěn)為調(diào)節(jié)依據(jù)，視手術(shù)刺激強(qiáng)度和RR、HR、BP、SpO2、PETCO2情況調(diào)整泵注麻醉藥的速度、保持麻醉深度。兩組患者麻醉成功后，經(jīng)臍建立氣腹，放入腹腔鏡，見(jiàn)到膽囊后在右肋下定位，離膽囊越近越好，切開(kāi)皮膚(約3～4 cm)并打開(kāi)腹腔，關(guān)閉氣腹，放出氣體，用腹腔鏡鉗將膽囊鉗拉到皮膚下，將膽囊切開(kāi)一個(gè)小口，用膽道鏡放入膽囊腔內(nèi)。同時(shí)向膽囊腔沖入媒介(生理鹽水或甘露醇等)，在媒介作用下膽汁被稀釋并被沖走，此時(shí)可以清楚看到膽囊內(nèi)的結(jié)石和膽囊內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)。微小的結(jié)石可以用媒介沖出膽囊外，稍大結(jié)石可用套石網(wǎng)套住取出，再大的結(jié)石用液電碎石擊碎再取出。取凈后用可吸收縫線連續(xù)鎖邊縫合膽囊，并將膽囊放回腹腔，關(guān)閉腹腔。手術(shù)結(jié)束前5 min停止麻醉用藥。

1.3 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 比較兩組患者的麻醉時(shí)間、氣腹時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、維庫(kù)溴銨用量、麻醉誘導(dǎo)前(T0，基礎(chǔ)值)、誘導(dǎo)后(T1)、插管(或置喉罩)后即刻(T2)、插管(或置喉罩)后5 min(T3)、10 min(T4)時(shí)的心率(HR)、收縮壓(SPB)、舒張壓(DPB)變化及術(shù)后不良反應(yīng)情況。拔管(喉罩)前后的不良反應(yīng):惡心、嘔吐、體動(dòng)、嗆咳、反流、誤吸;術(shù)后隨訪不良反應(yīng):無(wú)咽喉痛、腹脹、腹痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用(s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉情況比較 兩組患者在麻醉時(shí)間、氣腹時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、維庫(kù)溴銨的用量方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉情況比較

2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP比較 A組患者置喉罩前后血壓、心率無(wú)明顯變化(P＞0.05);B組患者氣管插管

后血壓升高、心率增快(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患患者各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP比較

2.3 兩組患者氣腹后胃腸脹氣及不良反應(yīng)比較 兩組都未出現(xiàn)惡心、嘔吐、誤吸、反流、腹脹、腹痛等并發(fā)癥，A組有咽喉痛2例，嗆咳體動(dòng)3例，不良反應(yīng)的發(fā)生率為12.5%;B組有咽喉痛9例，嗆咳體動(dòng)13例，不良反應(yīng)的發(fā)生率為55.0%，A組少于 B 組(P ＜0.05)。

3 討論

近年來(lái)隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在治療各種疾病方面發(fā)揮了巨大的作用。術(shù)前患者需進(jìn)行麻醉，這是減少患者痛苦，也是保證手術(shù)順利進(jìn)行和取得成功的重要條件。以往對(duì)腹腔鏡手術(shù)實(shí)施氣管插管全麻，插管和拔管時(shí)都會(huì)引起心血管反應(yīng)，且術(shù)后容易出現(xiàn)一些麻醉不良反應(yīng)。喉罩是介于氣管插管和面罩之間的新型通氣工具，喉罩插入引起心血管方面的應(yīng)激反應(yīng)很輕微。與氣管插管相比，其操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者的氣道損傷和血流動(dòng)力學(xué)影響小，患者易耐受，很少嗆咳，術(shù)中所需麻醉藥也減少，且能獲得滿意的通氣以保持呼吸道通暢，口腔分泌物少，術(shù)后很少發(fā)生咽痛聲嘶，有利于提高麻醉的安全［3，4］。本研究結(jié)果表明，兩種方式在麻醉時(shí)間、氣腹時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、維庫(kù)溴銨的用量方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但A組患者置喉罩前后血壓、心率及無(wú)明顯變化(P＞0.05);B組患者氣管插管后血壓升高、心率增快(P＜0.05)。且喉罩的不良反應(yīng)顯著少于氣管插管(P＜0.05)。這提示喉罩通氣完全適合于腹腔鏡輔助下膽道鏡保膽取石術(shù)，其操作簡(jiǎn)便、心血管應(yīng)激反應(yīng)較小、價(jià)格低、并發(fā)癥少，較為安全可靠。

［1］范康川，梁旭康，李建南，等.腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用比較［J］.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2009，3(4):738 －740.

［2］朱志兵，夏 瑞，吳 芳，等.第三代喉罩通氣用于腹腔鏡膽囊手術(shù)［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，3(3):325.

［3］徐康清，鄺銀英，劉明姬，等.喉罩與氣管導(dǎo)管在全麻中的應(yīng)用對(duì)比［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8(12):25.

［4］董慶龍，葉 靖，莊小雪，等.腹腔鏡膽道手術(shù)患者雙管型喉罩通氣的可行性［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2005，7(25):493 －496.