孟 麗 劉素芹 金 瑋

(江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院婦產(chǎn)科，淮安市 223300)

全子宮切除術是婦科常見的手術之一。腹腔鏡下全子宮切除術(TLH)和陰式全子宮切除術(TVH)因其微創(chuàng)的優(yōu)勢正在被廣泛應用于非脫垂子宮的切除術。隨著醫(yī)療器械的改進，其手術指征也逐漸擴大。2008年1月1日至2010年12月31日，我院婦科共開展了微創(chuàng)全子宮切除術351例，其中TVH 163例，TLH 188例，現(xiàn)對兩種術式的手術效果、術式選擇及手術技巧進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本診療組收治行全子宮切除術的住院患者394例，其中TVH和TLH分別為163例和188例，其他手術43例。TVH和TLH兩組病人術前均排除惡性腫瘤，其中TVH組子宮肌瘤108例，子宮腺肌癥35例，子宮內(nèi)膜增殖癥15例，子宮內(nèi)膜不典型增生5例;TLH組子宮肌瘤127例，子宮腺肌癥43例，子宮內(nèi)膜增殖癥14例，子宮內(nèi)膜不典型增生4例。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，其他一般資料情況比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組全子宮切除術患者的情況比較

1.2 手術方法 TLH組手術方法見文獻［1］。TVH組術前3 d沖洗陰道上藥，腸道準備。麻醉采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰－硬聯(lián)合麻醉。手術步驟:患者取膀胱截石位，4-0絲線固定兩側小陰唇于大陰唇外側皮膚上，暴露陰道口。用金屬導尿管導尿，并探測膀胱與宮頸的位置關系，宮頸周圍注入水墊(1∶20萬單位腎腺上素生理鹽水溶液，如合并有高血壓改用100 mL生理鹽水加縮宮素20 U)。在膀胱橫溝下約3～5 mm處環(huán)切陰道黏膜，深達宮頸筋膜，用鈍、銳性方法結合分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱至前反折腹膜處，再同法分離子宮直腸間隙至后反折腹膜處，并充分向兩側及上方暴露膀胱反折腹膜及直腸反折腹膜。緊靠宮頸鉗夾子宮骶、主韌帶，切斷后縫扎殘端。于腹膜反折處打開子宮前后腹膜，于切緣中點處用4-0線縫腹膜作為牽引并標記，緊靠宮頸鉗夾子宮動靜脈及周圍闊韌帶組織，切斷后雙重縫扎殘端。小子宮通過牽拉或翻轉子宮即可暴露圓韌帶、附件，緊靠宮角鉗夾、切斷圓韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管峽部，殘端縫扎?！茉?0周的子宮可直接取出，＞孕10周的子宮可將肌瘤剔出或子宮對半切開等方法縮小子宮體積后取出。檢查雙側附件，依具體情況予以保留、切除或囊腫剝除。檢查各殘端無活動性出血，將各殘端放置于腹膜外，用1-0可吸收線4層一次連續(xù)鎖邊縫合盆腔腹膜及陰道殘端。陰道內(nèi)塞碘仿紗布包裹的紗團，留置導尿管。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS 11.0軟件，組間均數(shù)的比較采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

TVH組住院期間未出現(xiàn)并發(fā)癥，2例病人分別在術后第7天和12天出現(xiàn)右下腹疼痛，診斷為急性闌尾炎，在行闌尾切除術中發(fā)現(xiàn)為回盲部熱輻射損傷，經(jīng)過消炎止痛后痊愈，發(fā)生率1.2%(2/163);TLH組膀胱損傷1例，輸尿管損傷6例，頑固性腹脹19例，發(fā)生率13.8%(26/188)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者手術時間、術中出血量、術后體溫、術后排氣時間、術后恢復正常工作時間和住院費用比較見表2。

表2 兩組病人術中、術后指標比較

3 討論

20世紀90年代以前，全子宮切除術一般只有腹式和陰式(TVH)兩種術式。隨著微創(chuàng)觀念的深入，TVH作為一種傳統(tǒng)的微創(chuàng)手術方式因手術技巧的改進和新的醫(yī)療器械－血管束扎器(Ligaaur)的應用又廣泛開展。TLH對機體損傷小、術中出血少、術后恢復快、疼痛輕等優(yōu)點正在逐漸取代經(jīng)腹全子宮切除術。本文對比發(fā)現(xiàn)TVH在手術時間、術后并發(fā)癥、術后排氣時間、術后恢復工作天數(shù)和住院費用方面均優(yōu)于TLH(P＜0.05)，術中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，說明TVH較TLH具有手術時間更縮短、機體損傷更小、術后恢復更快的優(yōu)點，更符合現(xiàn)代微創(chuàng)觀念。

3.1 手術操作技巧 ①TVH:TVH陰道操作空間相對窄小，視野不易暴露，若分離層次不清，易發(fā)生直腸、膀胱及輸尿管等鄰近臟器的損傷。本文未發(fā)生上述手術損傷，總結經(jīng)驗，在環(huán)切陰道穹窿前，于膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙注入1∶20萬單位的腎上腺素，仔細確認膀胱宮頸附著處，在其最低點下方3 mm處切開陰道前壁，弧形稍向兩側上方達宮頸兩側，同法打開陰道后壁，分離膀胱、直腸宮頸間隙達前后反折腹膜，此時可先斷離宮骶及部分主韌帶，使子宮位置逐漸下移，在子宮壁層與腹膜有滑膜感處，即提起腹膜剪開，順利進入盆腔，這是手術成功的關鍵。當肌瘤位于子宮峽部，在斷離子宮動靜脈后，應先剝出肌瘤，而后處理宮旁組織。②TLH:在處理血管及骶主韌帶時，可選擇不同的處理方式。我們用雙極電疑初步凝閉血管，后用超聲刀凝切組織，可縮短電凝引發(fā)的熱輻射損傷，又能夠徹底止血，不會引起術后焦痂脫落等危險，具有對組織損傷小、術后粘連少、傷口愈合快、組織反應小、無電能意外損傷、術中煙霧少等優(yōu)點。

3.2 手術適應證及手術方式的選擇 TVH手術在處理圓韌帶及附件時，因其解剖位置高，操作困難。隨著子宮圓韌帶鉤鉗被運用于經(jīng)陰道手術，結束了陰式子宮切除必須小于孕8周的歷史，而術者經(jīng)驗、盆腔解剖關系也是決定手術的重要因素。張月蘭等［2］提出TVH手術的適應證:①子宮良性病變;②子宮周圍粘連不重;③合并附件腫物不大;④已婚或有性生活史。禁忌證:①子宮惡性病變，需廣泛切除子宮及盆腔淋巴結的;②子宮肌瘤在子宮側壁，壓迫輸尿管的;③盆腔嚴重粘連;④子宮體＞孕12周或有盆腔手術史(盆腔粘連重)。TLH的手術步驟完全等同于開腹的全子宮切除術，同時切除了病變的子宮體和可能有潛在病變的子宮頸組織。它適用于陰式操作有困難的患者(如處女及未生育婦女的子宮切除)，還適用于子宮頸及子宮內(nèi)膜癌前病變、宮頸原位癌和肥胖患者等［3］。TLH手術難度高，需要熟練的婦科手術基本功和內(nèi)窺鏡操作技術［4］。綜上所述，對于子宮＞孕4月、盆腔粘連嚴重、解剖層次不清楚的病人仍應以開腹手術為宜。

3.3 并發(fā)癥的預防 本文兩組病人無1例死亡，無1例中轉開腹。我們還發(fā)現(xiàn)，兩種術式手術時間越長，術中出血就越多，因此，縮短手術時間是減少術中出血的一個有效方法。同時，將術中出血量少也得益于新醫(yī)療器械和術者的學習曲線。全子宮切除因術式不同，其并發(fā)癥的特點也有所不同。TVH組手術操作相對簡便，術后臥床時間短，近期并發(fā)癥少，本文只有2例為早期手術因電器械使用致熱輻射損傷了周圍臟器。TLH組以損傷性并發(fā)癥為主，其發(fā)生主要與下腹部手術史導致的粘連有關;另外，膀胱及輸尿管損傷是在處理子宮動脈時止血不徹底，電凝止血中誤傷所致;而電凝熱輻射損傷主要導致腸功能紊亂和頑固性的腹脹，以上情況本組均有發(fā)生。我們的輸尿管及膀胱損傷均發(fā)生于開展腹腔鏡手術初期，隨著手術技術的提高及手術器械的不斷更新，手術并發(fā)癥可顯著減少:①如術中因出血或煙霧遇操作盲點，則應立即止血，停止其他操作，待視野清晰后方重新操作，以免損傷周圍臟器及血管;②為了減少手術創(chuàng)傷和并發(fā)癥，有必要在具有相當豐富的剖腹、陰道、腹腔鏡手術經(jīng)驗的基礎上，加強臨床醫(yī)生手術技術的培訓，使手術方式的選擇不受醫(yī)師的手術技巧和經(jīng)驗的限制，從而使子宮切除患者獲得最好的微創(chuàng)手術治療效果。

［1］陳淑琴，蠕書忠.216例腹腔鏡下全子宮切除術的臨床觀察［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2007，13(12):1271.

［2］張月蘭，林偉華.陰式全子宮切除術168例分析［J］.吉林醫(yī)學，2009，30(15):1689 －1690.

［3］Eltabbakh GH，Shamonki MI，Moody JM，et al.Hysterectomy for obese women with endometrial cancer;laparoscopy or laparotomy［J］.Gynecologic Onecology，2000，78(3 Pt 1):329 － 335.

［4］劉 彥，張惜陰.上海市14所醫(yī)院近10年婦科內(nèi)鏡手術并發(fā)癥的分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37(11):646.