謝光宇 付杰新 黃恒前 呂艷紅 植 凡 劉超榮

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530022)

2005年2月至2010年12月，我院采用輸尿管鏡多導管擴張法治療重度輸尿管狹窄45例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組45例患者，男31例，女14例;年齡22～72歲，平均46歲;45例患者均有不同程度腎積液，其中27例為重度積水;38例有腰部脹痛，7例為健康體檢時B超檢查發(fā)現。狹窄部位于右側輸尿管16例，左側29例;腎盂輸尿管連接部(ureteropelvic junction，UPJ)狹窄2例，狹窄位于輸尿管上段12例、中段6例、下段25例。輸尿管狹窄段長度為(1.0±0.5)cm，其中 10 mm以內者 34例，10～15 mm者11例;直徑均≤0.5 cm，輸尿管閉鎖2例。狹窄原因:5例為腎盂或輸尿管切開取石術后，2例為腎盂輸尿管連接(UPJ)梗阻整形術后，13例為輸尿管結石行多次體外震波碎石術(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL)治療后，21例輸尿管結石伴輸尿管狹窄及息肉，4例狹窄原因不明。所有患者術前均經 B超、靜脈尿路造影(intravenious urography，IVU)、逆行腎盂造影 (retrograde pyelography，RU)、CT或核磁共振尿路成像(magnetic resonance urography，MRU)等影像學檢查明確診斷。

1.2 治療方法 取截石位，采用硬脊膜外阻滯麻醉，應用奧林巴斯(Olympus 9.8F)輸尿管硬鏡。沖水擴張狀態(tài)下，由F4輸尿管導管引導置入輸尿管硬鏡，直至輸尿管狹窄處。直視下將導管通過狹窄部位，此時如導管內有尿液引出，可證實輸尿管導管已通過狹窄部位并在輸尿管腔內。引導輸尿管鏡緩慢地硬性通過狹窄部位，如見輸尿管狹窄部位近端結石，應先行碎石治療或將結石頂開，通暢通道;進鏡明顯受阻時不能強行進鏡。保留第一條通過狹窄段的導管在輸尿管內退鏡，重新在第二條輸尿管導管引導下進鏡至狹窄部，直視下將第二條導管反復擴張，通過狹窄部位。當第二條通過狹窄段的導管有尿液引出時，保留導管，退出輸尿管鏡;再次在第三條輸尿管導管引導下進鏡至狹窄部位，此時將輸尿管鏡放在兩條輸尿管導管之間，術者一手抓住留在輸尿管腔內兩條導管的遠端，另一手操作輸尿管鏡在第三根導管引導下從兩條輸尿管導管之間進鏡(如圖1)，稍用力進鏡的同時固定輸尿管腔內導管，防止其向輸尿管近端移動。輸尿管鏡通過狹窄部位后繼續(xù)進鏡直至腎盂，退鏡觀察擴張后的狹窄部位，如不滿意可重復多次，直至狹窄段完全擴張開。留置雙 J管行內引流，保留1～3個月。

圖1 輸尿管鏡多導管擴張輸尿管狹窄示意圖

2 結果

本組45例患者均行輸尿管鏡治療。手術成功41例(91.1%)并留置雙J管，4例失敗中轉開放手術。平均手術時間45(30～90)min，術后平均住院時間5(3～10)d。術后均有不同程度血尿，1例術后發(fā)生感染，經抗感染治療治愈，術后1～3個月拔除雙J管。45例患者中，2例發(fā)生輸尿管假道形成，2例因輸尿管狹窄段過長及閉鎖，擴張失敗改開放手術。無輸尿管斷裂、黏膜撕脫等嚴重并發(fā)癥。狹窄長度 ＜1.0 cm，成功率 93.7%(30/32);狹窄長度 1.0 ～2.0 cm，成功率84.6%(11/13)。45例中38例術后獲得隨訪，平均隨訪12個月;2例(5.2%)半年后再次出現輸尿管狹窄，其中1例第二次行輸尿管鏡下導管擴張治療成功，另1例行開放手術;術后隨訪6個月，未再發(fā)生輸尿管狹窄。32例有效(有效率84.2%)，術后臨床癥狀緩解，拔除雙J管后3個月至1年復查泌尿系B超和靜脈腎盂造影，顯示腎盂積水及輸尿管擴張消失或緩解;4例(10.5%)好轉。

3 討論

輸尿管良性狹窄為泌尿外科常見疾病，常由先天性因素、結石、炎癥、術后瘢痕形成等原因所致，以往常需開放手術治療。隨著輸尿管鏡及其他腔內儀器的發(fā)展，創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少的微創(chuàng)優(yōu)勢已使其成為治療良性輸尿管狹窄的首選方法［1］。腔鏡技術尤其輸尿管鏡技術的應用，大部分輸尿管狹窄均可以通過輸尿管鏡治愈，這些以腔內擴張狹窄為主的治療方法創(chuàng)傷小，安全，效果滿意，受到泌尿外科醫(yī)生的重視［2］。國內學者劉永達等［3］應用腔內泌尿外科技術治療輸尿管狹窄，效果良好，治療成功率為74.0%。隨著輸尿管鏡技術的普及和設備價格的降低，許多基層醫(yī)院已經逐步開展輸尿管鏡相關手術。但輸尿管鏡治療輸尿管狹窄所需配套相關設備、耗材價格昂貴，制約了腔鏡治療輸尿管狹窄在基層醫(yī)院的普及。

狹窄段的處理包括狹窄擴張術和輸尿管狹窄內切開術，前者包括鏡體、導管、球囊擴張三種，其中以球囊擴張術應用較多、效果較好，治療成功率為45% ～88%，平均55%［4］。后者包括冷刀、電刀和激光內切開術三種。輸尿管鏡鏡體擴張法設備要求低，僅需配備輸尿管鏡即可開展;此外，還可在直視下進行，即使手術失敗再改開放手術也并不增加手術難度，并且住院期短。但同時存在只適合輸尿管狹窄程度較輕和狹窄段較短的患者、輸尿管中上段狹窄擴張效果差等缺點;如管腔太窄或狹窄段較長時，強行多次擴張，可導致輸尿管黏膜撕脫或撕裂［5］。

我們采用的輸尿管鏡多導管擴張法治療輸尿管狹窄有以下特點:①設備要求低，僅需配備輸尿管鏡及輸尿管導管即可開展，適合在基層醫(yī)院推廣普及。②適用范圍廣:以往輸尿管鏡鏡體擴張法只適合輸尿管狹窄程度較輕和狹窄段較短的患者，主要是鏡體擴張法是利用輸尿管鏡物鏡端較細、鏡體逐步增粗的特點，進鏡過程形成向四周擴張的張力而擴張輸尿管，當有阻力時，沿輸尿管走向的縱向力遠遠大于起擴張作用向四周擴張的張力。當輸尿管管腔太窄或狹窄段較長時，阻力過大，起擴張作用向四周擴張的張力不足以將輸尿管狹窄擴張開;如要足夠大則達到擴張輸尿管狹窄作用，沿輸尿管走向的縱向力可導致輸尿管黏膜撕脫或撕裂。我們采用的輸尿管鏡多導管擴張法是在輸尿管鏡直視下留置兩條輸尿管導管經過輸尿管狹窄段，在第三根導管引導下從兩條輸尿管導管之間進鏡，進鏡的同時固定輸尿管腔內導管的遠端，防止其向輸尿管近端移動，抵消了沿輸尿管走向的縱向力，輸尿管鏡體只是在2條輸尿管導管表面移動，避免了輸尿管黏膜撕脫或撕裂風險，因此較傳統(tǒng)的鏡體擴張法進鏡的力量大，擴張輸尿管狹窄效果較好。本組45例患者手術成功41例(91.1%)，1年隨訪32例有效(有效率84.2%)，優(yōu)于傳統(tǒng)的鏡體擴張法。③并發(fā)癥少:輸尿管鏡手術并發(fā)癥包括輸尿管黏膜損傷(假道)、穿孔、斷裂、黏膜撕脫等。這與操作過程中強行通過輸尿管狹窄段、導絲或輸尿管鏡插至輸尿管時扭曲成角而視野不清、鏡體嵌頓時強行拔出等有關。輸尿管鏡多導管擴張法通過牽拉留在患者體外的兩條輸尿管導管遠端，抵消了沿輸尿管走向的縱向力，因而減輕了因進鏡阻力導致輸尿管扭曲成角，視野清晰，避免了輸尿管黏膜撕脫、撕裂風險及輸尿穿孔;術中輸尿管嵌頓致退鏡困難是導致輸尿管嚴重損傷的重要原因。如鏡體被狹窄段輸尿管緊緊嵌頓時，不要強行拔出，一般拔除1～2條輸尿管導管后，輸尿管鏡較易退出。

輸尿管鏡多導管擴張法治療重度輸尿管狹窄，具有手術成功率高、短期療效確切、并發(fā)癥少、所需醫(yī)療設備簡單等優(yōu)點，是一種安全、有效的微創(chuàng)手術方法，值得推廣應用。

［1］郭建斌，徐素珍.輸尿管鏡技術治療輸尿管良性狹窄［J］.現代泌尿外科雜志，2010，15(2):134 －136.

［2］吳開俊，李 遜，單熾昌，等.腔內泌尿外科技術治療輸尿管狹窄(附182例報告)［J］.中華泌尿外科雜志，2000，21(10):612－614.

［3］劉永達，袁 堅，李 遜，等.腔內泌尿外科技術治療輸尿管狹窄［J］.中華泌尿外科雜志，2006，27(9):608 －611.

［4］Ravery V，de la Taille A，Hoffmann P，et al.Balloon catheter dilatation in the treatment of ureteral and ureteroenteric stricture［J］.J Endourol，1998，12:335 －340.

［5］高 新，因祥福主編.微創(chuàng)泌尿外科手術與圖譜［M］.廣州:廣東科技出版社，2007:121.