喻劍萍，黃海金，雷恩駿

（南昌大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌330006）

隨著我國人口老齡化，行全髖置換術(shù)的高齡患者日益增多，因老年人全身器官功能退化，麻醉、手術(shù)耐受力下降，故對老年人麻醉既要求無痛、肌松，又要力求循環(huán)和呼吸平穩(wěn)，預防并發(fā)癥，降低圍手術(shù)期死亡率。南昌大學第一附屬醫(yī)院2011年1－5月對30例行全髖置換術(shù)的高齡患者選擇輕比重布比卡因單側(cè)腰麻，取得了良好的麻醉效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例須行全髖置換術(shù)患者，男19例，女11例，年齡70～105歲（其中100歲1例，105歲1例），體質(zhì)量35～72kg，ASAⅡ－Ⅲ級，合并高血壓3例，糖尿病2例，冠心病1例，心電圖部分導聯(lián)ST段改變4例，血氣分析示低氧血癥1例。

1.2 麻醉方法

患者入手術(shù)室后，用Philip監(jiān)護儀監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、血氧飽和度，快速輸注平衡鹽300～500mL。囑護士先導尿，后擺患側(cè)在上側(cè)臥位，選擇L3－4間隙行腰硬聯(lián)合穿刺，硬膜外針穿刺到硬膜外腔后，將腰麻穿刺針缺口朝上刺入蛛網(wǎng)膜下腔，待腦脊液回流通暢，取0.45%輕比重布比卡因混合液（0.75%布比卡因1.2mL＋滅菌注射用水0.8mL，比重0.992［1］），以0.1mL·s－1的速度注入1.5～2mL，隨后置入硬膜外導管，保持該體位開始手術(shù)。觀察麻醉效果，密切監(jiān)測循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的變化，若血壓低于基礎血壓的30%即為低血壓，靜推多巴胺2mg；若心率低于55次·min－1即靜推阿托品0.3～0.5mg。麻醉后30min開始給氧至術(shù)畢，術(shù)中根據(jù)出血量輸注平衡鹽、膠體液或血液制品。手術(shù)時間2h以內(nèi)的硬膜外不加藥。

1.3 觀察指標

記錄麻醉前（T0）、給藥后5min（T1）、10min（T2）、15min（T3）、20min（T4）、30min（T5）各時間點收縮壓（NBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

所有患者均成功實施單側(cè)腰麻，患側(cè)麻醉平面均低于T10，麻醉效果滿意，手術(shù)開始時均無須硬膜外追加藥物，術(shù)中均未加用靜脈輔助藥。T1、T2、T3、T4、T5各時間點 NBP、DBP、HR、SpO2與 T0比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，無一例使用多巴胺或阿托品。30例手術(shù)時間均少于2h，硬膜外均未加藥。

表1 30例患者各觀察時點NBP、DBP、HR、SpO2比較

表1 30例患者各觀察時點NBP、DBP、HR、SpO2比較

項目P p／mmH P p／mmH T0 T1 T2 T3 T4 T5 NBg 141.0±22.6 140.6±24.0 140.0±18.2 129.0±29.0 142.4±27.1 141.2±30.8 DBg 75.4±10.4 72.7±16.9 73.2±13.4 69.2±7.8 70.9±6.6 69.3±11.9 HR f／（次·min－1） 74.2±11.6 76.1±10.4 74.4±9.8 72.6±8.8 73.7±8.2 75.8±10.2 SpO2／% 98.4±1.6 98.5±1.7 98.3±1.2 98.0±1.0 98.2±1.9 98.1±1.1 1mmHg＝0.133kPa

3 討論

全髖置換術(shù)手術(shù)打擊較大，老年人全身器官功能退化，對手術(shù)和麻醉的耐受力明顯降低，自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力下降，麻醉及體位改變極易引起血流動力學改變［2］，因此，高齡患者行全髖置換術(shù)應該選擇簡單、安全、有效的麻醉方法，盡量減少對患者生理的干擾，保持患者循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的基本穩(wěn)定。全身麻醉供氧充分，但是老年人插管與拔管期血壓不易控制，術(shù)后蘇醒延遲較常見，且容易增加術(shù)后呼吸道并發(fā)癥，因此應用受限制。因為全髖置換須擺側(cè)臥位，椎管內(nèi)麻醉中連續(xù)硬膜外麻醉與輕比重腰麻更常用。文獻［3］報道，硬膜外麻醉起效慢，又常發(fā)生阻滯不全（9.55%），而輕比重單側(cè)腰麻應用于高齡患者安全有效［4－6］，患者術(shù)中麻醉阻滯完全、范圍局限，對循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的影響很小。

低血壓是腰麻最常見的并發(fā)癥，繼之可能出現(xiàn)惡心、嘔吐甚至低氧血癥，增加圍術(shù)期并發(fā)癥甚至死亡率，因此也是高齡患者尤其是合并心腦血管疾病的老年患者實施腰麻的最大顧慮。腰麻后血壓下降主要是因為被阻滯區(qū)域的血管擴張阻力下降，以及肌肉松弛失去對血管的擠壓作用［7］，影響全身血容量的重新分配。被阻滯的范圍越廣，低血壓的發(fā)生率和程度越大［8］。因此實施單側(cè)腰麻，盡量控制或縮小阻滯范圍，就能減少麻醉對患者循環(huán)呼吸的不良影響，保證患者的安全。

本文對30例行全髖置換術(shù)的高齡患者使用了輕比重布比卡因腰麻液，麻醉前快速補充適量液體，給藥時注意速度與劑量，均成功實施單側(cè)腰麻，患側(cè)麻醉平面均低于T10，做到了阻滯范圍盡量局限，有效地預防了雙側(cè)下肢血管擴張造成的循環(huán)波動，最大程度地降低了對患者全身生理的干擾。事實也證明給藥后5、10、15、20、30min時的血壓、心率、血氧飽和度與給藥前比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明單側(cè)腰麻成功地避免了因為麻醉原因造成的循環(huán)和呼吸的波動，保證了高齡患者的安全。另外，此麻醉體位即是手術(shù)體位，起效迅速，減輕了患者的痛苦。30例患者硬膜外均未加藥，術(shù)中均未給予輔助性靜脈麻醉藥，手術(shù)醫(yī)生均證實肌松充分，滿足了手術(shù)要求，縮短了手術(shù)時間。

因此筆者認為，輕比重布比卡因單側(cè)腰麻麻醉效果好，對循環(huán)和呼吸影響小，只要操作與給藥恰當，麻醉管理細致，術(shù)中可以保持患者生命體征的平穩(wěn)，應用于高齡患者全髖置換術(shù)安全、有效。

［1］ 孫來保，汪衛(wèi)兵，李揚，等.布比卡因單側(cè)輕比重腰麻在全髖關節(jié)置換術(shù)的臨床應用評價［J］.實用醫(yī)學雜志，2008，24（16）：2859－2860.

［2］ 劉相軍，劉峰，田克友.輕比重羅哌卡因連續(xù)腰麻在老年前列腺電切、股骨頭置換術(shù)中的應用［J］.中華實用診斷與治療雜志，2009，23（2）：190－191.

［3］ 曹靈敏，李勝德，馬桂芬，等.腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉在高齡患者的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2004，20（12）：742－743.

［4］ 阮祥才，余守章，許立新，等.3種椎管內(nèi)麻醉在70歲以上患者人工關節(jié)置換術(shù)中應用比較［J］.中華老年醫(yī)學雜志，2005，24（10）：749－752.

［5］ 關小珍，何強.老年全髖置換術(shù)的麻醉處理［J］.廣西醫(yī)學，2001，23（2）：352－353.

［6］ 陳國振，陳傳義，張志輝，等.股骨頭置換術(shù)老年病人輕比重布比卡因單側(cè)連續(xù)腰麻的可行性［J］.中華麻醉學雜志，2005，25（4）：338－341.

［7］ 謝榮.麻醉學［M］.3版.北京：科學出版社，1994：332－333.

［8］ 徐啟明，李文碩.臨床麻醉學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：115－116.