張芝輝,袁艷珍,王雪梅,袁小亮
(江西省胸科醫(yī)院心內(nèi)科,南昌330008)
心率變異性(HRV)是指心率快慢的差異性,它受體內(nèi)神經(jīng)、體液的調(diào)控,為適應(yīng)不同的生理狀況或病理狀況而作出的反應(yīng)。近年來研究顯示心率變異可作為檢測心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)功能的一項(xiàng)無創(chuàng)性指標(biāo),對(duì)冠心病、心力衰竭、高血壓等多種心血管疾病療效評(píng)價(jià)、預(yù)后判斷有重要價(jià)值。本研究探討肺源性心臟?。ǚ涡牟。┌樾牧λソ呋颊叩男穆首儺愋缘母淖兗捌漕A(yù)后,以及與肺動(dòng)脈高壓、心功能的關(guān)系,以期為肺心病的治療提供參考。
2008-2010年在江西省胸科醫(yī)院行超聲心動(dòng)圖檢查并同時(shí)做動(dòng)態(tài)心電圖檢查者60例,均符合1988年全國肺心病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn),男31例,女29例,年齡41~86歲,平均(62.7±7.5)歲。按美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):心功能Ⅱ級(jí)17例,心功能Ⅲ級(jí)29例,心功能Ⅳ級(jí)14例。肺動(dòng)脈高壓的判斷:采用超聲心動(dòng)圖測定三尖瓣反流速度,應(yīng)用伯努力方程ΔP=4V2+RAP評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈壓力(ΔP為肺動(dòng)脈壓差,V為三尖瓣反流速度,RAP為右房壓力,按 10mmHg計(jì)算)(1mmHg=0.133kPa)并據(jù)此分為輕、中、重度肺動(dòng)脈高壓。輕度肺動(dòng)脈高壓(30~50mm Hg)15例,中度(51~70mm Hg)32例,重度(>70mm Hg)13例。所有病例均無臨床器質(zhì)性疾病如糖尿病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、高血壓病、腎臟疾病及無精神疾病和其他心臟病。另選同期正常健康老年人30例作為對(duì)照組。
所有患者均行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查并檢測HRV時(shí)域指標(biāo):相鄰R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、每5min節(jié)段R-R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、每5min節(jié)段R-R標(biāo)準(zhǔn)差的平均值(SDNNind)、相鄰R-R間期差的均方根(rMSSD)、相鄰R-R間期的差值超過50ms的心搏數(shù)占監(jiān)測心搏數(shù)的百分比(PNN50)。采用美國PI公司生產(chǎn)的三通道電子硬盤動(dòng)態(tài)心電圖儀,在分析前對(duì)心電圖進(jìn)行常規(guī)心律失常分析,在原始數(shù)據(jù)中首先剔除由于R-R間期檢出所產(chǎn)生的心搏定位的錯(cuò)誤,包括偽差、波漏檢等虛假R-R間期,對(duì)于不能剔除的異位搏動(dòng),經(jīng)過專人校正以獲得“期望的竇性心搏R-R間期”來代替異位搏動(dòng)的R-R間期,從而使HRV的計(jì)算誤差減小,按肺動(dòng)脈高壓的程度及心功能分級(jí)了解肺動(dòng)脈高壓和心衰程度與HRV的關(guān)系。
用SPSS 12.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,行單因素方差分析,兩兩比較采用q檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
隨肺動(dòng)脈高壓程度加重,反映交感神經(jīng)系統(tǒng)功能的HRV指標(biāo)SDNN、SDANN、SDNNind有逐漸下降趨勢,重度肺動(dòng)脈高壓HRV明顯下降,而反映副交感神經(jīng)系統(tǒng)功能的HRV指標(biāo)rMSSD、PNN50則無明顯下降,見表1。
表1 肺動(dòng)脈高壓程度與HRV之間的關(guān)系
表1 肺動(dòng)脈高壓程度與HRV之間的關(guān)系
肺動(dòng)脈高壓程度 n SDNN t/ms SDNNind t/ms rMSSD t/ms SDANN t/ms PNN50/%正常 30 121.96±21.24 108.6±18.12 52.26±12.86 35.42±10.14 7.96±15.67輕度 15 106.23±9.13△* 91.66±9.06△* 45.30±11.03* 33.06±6.59 8.53±7.16中度 32 101.58±12.29△ 85.49±11.38△* 43.87±11.23 31.27±8.12 7.85±1.63重度 13 90.06±4.01△ 72.31±9.79△ 34.37±6.58△29.02±7.29 6.05±5.12△P<0.05與正常肺動(dòng)脈高壓比較,*P<0.05與重度肺動(dòng)脈高壓比較。
肺心病心力衰竭患者心功能分級(jí)越高,HRV指標(biāo) SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50越低,且心率明顯增加(P<0.01),見表2。
表2 肺心病心力衰竭患者不同心功能HRV的變化
表2 肺心病心力衰竭患者不同心功能HRV的變化
心功能分級(jí) n SDNN t/ms rMSSD t/ms SDANN t/ms PNN50/% HR f/(次·min-1)心功能Ⅱ級(jí) 17 118.2±20.9 20.9±4.9 102.3±19.6 8.2±2.6 76.6±10.9心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí) 43 89.86±31.7 15.7±4.2 86.7±13.3 5.9±4.2 91.9±9.3 P<0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01
HRV是預(yù)測心臟病患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。心率變異反映交感和迷走神經(jīng)的相互作用,它們之間的協(xié)調(diào),維持著心臟的正?;顒?dòng)。一旦相互作用失調(diào),將導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的功能紊亂,是許多心血管疾病的發(fā)病機(jī)制之一[1]。吳平等[2]認(rèn)為肺心病患者由于存在缺氧和高碳酸血癥,可刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器,反射性地通過交感神經(jīng)興奮,使兒茶酚胺分泌增加,使得交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)平衡破壞,導(dǎo)致HRV降低。本研究結(jié)果顯示,肺心病患者與健康人相比較隨肺動(dòng)脈高壓程度加重,反映交感神經(jīng)系統(tǒng)功能的HRV指標(biāo)SDNN、SDANN、SDNNind有逐漸下降趨勢,重度肺動(dòng)脈高壓HRV明顯下降,隨著心力衰竭程度加重HRV指標(biāo)明顯降低(P<0.05)。這與心力衰竭時(shí)HRV變化的報(bào)道相一致[3],且HRV降低程度與心功能的衰竭程度一致,在有嚴(yán)重心臟事件的患者HRV降低更明顯。這種嚴(yán)重缺氧和心力衰竭的互相作用,使肺心病心力衰竭患者的HRV損害更嚴(yán)重,更易發(fā)生嚴(yán)重的心臟事件。肺心病肺動(dòng)脈高壓致心力衰竭時(shí)引起HRV下降的機(jī)制可能是:1)長期肺動(dòng)脈高壓使肥大的右心室將左心室推向左后,右心室形態(tài)的改變使舒張期充盈下降,排血量減少,使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變出現(xiàn)心力衰竭,胡桃紅等[4]認(rèn)為,心力衰竭患者HRV隨心功能的降低明顯降低;2)缺氧、呼吸衰竭直接影響內(nèi)源性神經(jīng)激素系統(tǒng)激活,腎素-血管緊張素系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)。交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng),神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加直至耗竭;壓力或容量感受器功能受損,使迷走神經(jīng)緊張性降低,交感神經(jīng)興奮;肺動(dòng)脈壓升高致心力衰竭時(shí)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮,可興奮交感神經(jīng)和促使外周交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素;低氧血癥激活化學(xué)感受器,及對(duì)肺牽張感受器的刺激,反射性興奮交感神經(jīng),使心率加快,血循環(huán)兒茶酚胺水平高,M .Packer[5]認(rèn)為,高的兒茶酚胺濃度和血管緊張素濃度會(huì)直接損害心肌細(xì)胞及心室功能,而HRV并不依賴于血循環(huán)中兒茶酚胺的分泌量。HRV與自主神經(jīng)失調(diào)存在相關(guān)性,肺心病功能不全時(shí),內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌活性物釋放增加,心臟前后負(fù)荷加重,心率增快,HRV降低。
綜上所述,肺心病患者的HRV測定,可以為肺心病心力衰竭程度及預(yù)后提供預(yù)測依據(jù)。肺心病HRV下降越明顯,提示患者心肺功能不全越嚴(yán)重,對(duì)治療的反應(yīng)越差,越易發(fā)生嚴(yán)重的心臟事件,預(yù)后不良。因此在臨床實(shí)踐中,對(duì)有HRV低下的肺心病者,要及時(shí)改善缺氧,糾正心力衰竭,改善預(yù)后。
[1] 陳新.臨床心律失常學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:260.
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