張芝輝，袁艷珍，王雪梅，袁小亮

（江西省胸科醫(yī)院心內(nèi)科，南昌330008）

心率變異性（HRV）是指心率快慢的差異性，它受體內(nèi)神經(jīng)、體液的調(diào)控，為適應(yīng)不同的生理狀況或病理狀況而作出的反應(yīng)。近年來研究顯示心率變異可作為檢測心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)功能的一項(xiàng)無創(chuàng)性指標(biāo)，對(duì)冠心病、心力衰竭、高血壓等多種心血管疾病療效評(píng)價(jià)、預(yù)后判斷有重要價(jià)值。本研究探討肺源性心臟?。ǚ涡牟。┌樾牧λソ呋颊叩男穆首儺愋缘母淖兗捌漕A(yù)后，以及與肺動(dòng)脈高壓、心功能的關(guān)系，以期為肺心病的治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例選擇

2008－2010年在江西省胸科醫(yī)院行超聲心動(dòng)圖檢查并同時(shí)做動(dòng)態(tài)心電圖檢查者60例，均符合1988年全國肺心病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)，男31例，女29例，年齡41～86歲，平均（62.7±7.5）歲。按美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：心功能Ⅱ級(jí)17例，心功能Ⅲ級(jí)29例，心功能Ⅳ級(jí)14例。肺動(dòng)脈高壓的判斷：采用超聲心動(dòng)圖測定三尖瓣反流速度，應(yīng)用伯努力方程ΔP＝4V2＋RAP評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈壓力（ΔP為肺動(dòng)脈壓差，V為三尖瓣反流速度，RAP為右房壓力，按 10mmHg計(jì)算）（1mmHg＝0.133kPa）并據(jù)此分為輕、中、重度肺動(dòng)脈高壓。輕度肺動(dòng)脈高壓（30～50mm Hg）15例，中度（51～70mm Hg）32例，重度（＞70mm Hg）13例。所有病例均無臨床器質(zhì)性疾病如糖尿病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、高血壓病、腎臟疾病及無精神疾病和其他心臟病。另選同期正常健康老年人30例作為對(duì)照組。

1.2 方法

所有患者均行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查并檢測HRV時(shí)域指標(biāo)：相鄰R－R間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、每5min節(jié)段R－R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、每5min節(jié)段R－R標(biāo)準(zhǔn)差的平均值（SDNNind）、相鄰R－R間期差的均方根（rMSSD）、相鄰R－R間期的差值超過50ms的心搏數(shù)占監(jiān)測心搏數(shù)的百分比（PNN50）。采用美國PI公司生產(chǎn)的三通道電子硬盤動(dòng)態(tài)心電圖儀，在分析前對(duì)心電圖進(jìn)行常規(guī)心律失常分析，在原始數(shù)據(jù)中首先剔除由于R－R間期檢出所產(chǎn)生的心搏定位的錯(cuò)誤，包括偽差、波漏檢等虛假R－R間期，對(duì)于不能剔除的異位搏動(dòng)，經(jīng)過專人校正以獲得“期望的竇性心搏R－R間期”來代替異位搏動(dòng)的R－R間期，從而使HRV的計(jì)算誤差減小，按肺動(dòng)脈高壓的程度及心功能分級(jí)了解肺動(dòng)脈高壓和心衰程度與HRV的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 12.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，行單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺動(dòng)脈高壓與HRV的關(guān)系

隨肺動(dòng)脈高壓程度加重，反映交感神經(jīng)系統(tǒng)功能的HRV指標(biāo)SDNN、SDANN、SDNNind有逐漸下降趨勢，重度肺動(dòng)脈高壓HRV明顯下降，而反映副交感神經(jīng)系統(tǒng)功能的HRV指標(biāo)rMSSD、PNN50則無明顯下降，見表1。

表1 肺動(dòng)脈高壓程度與HRV之間的關(guān)系

表1 肺動(dòng)脈高壓程度與HRV之間的關(guān)系

肺動(dòng)脈高壓程度 n SDNN t／ms SDNNind t／ms rMSSD t／ms SDANN t／ms PNN50／%正常 30 121.96±21.24 108.6±18.12 52.26±12.86 35.42±10.14 7.96±15.67輕度 15 106.23±9.13△＊ 91.66±9.06△＊ 45.30±11.03＊ 33.06±6.59 8.53±7.16中度 32 101.58±12.29△ 85.49±11.38△＊ 43.87±11.23 31.27±8.12 7.85±1.63重度 13 90.06±4.01△ 72.31±9.79△ 34.37±6.58△29.02±7.29 6.05±5.12△P＜0.05與正常肺動(dòng)脈高壓比較，＊P＜0.05與重度肺動(dòng)脈高壓比較。

2.2 不同心功能對(duì)HRV的影響

肺心病心力衰竭患者心功能分級(jí)越高，HRV指標(biāo) SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50越低，且心率明顯增加（P＜0.01），見表2。

表2 肺心病心力衰竭患者不同心功能HRV的變化

表2 肺心病心力衰竭患者不同心功能HRV的變化

心功能分級(jí) n SDNN t／ms rMSSD t／ms SDANN t／ms PNN50／% HR f／（次·min－1）心功能Ⅱ級(jí) 17 118.2±20.9 20.9±4.9 102.3±19.6 8.2±2.6 76.6±10.9心功能Ⅲ－Ⅳ級(jí) 43 89.86±31.7 15.7±4.2 86.7±13.3 5.9±4.2 91.9±9.3 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

HRV是預(yù)測心臟病患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。心率變異反映交感和迷走神經(jīng)的相互作用，它們之間的協(xié)調(diào)，維持著心臟的正?；顒?dòng)。一旦相互作用失調(diào)，將導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的功能紊亂，是許多心血管疾病的發(fā)病機(jī)制之一［1］。吳平等［2］認(rèn)為肺心病患者由于存在缺氧和高碳酸血癥，可刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，反射性地通過交感神經(jīng)興奮，使兒茶酚胺分泌增加，使得交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)平衡破壞，導(dǎo)致HRV降低。本研究結(jié)果顯示，肺心病患者與健康人相比較隨肺動(dòng)脈高壓程度加重，反映交感神經(jīng)系統(tǒng)功能的HRV指標(biāo)SDNN、SDANN、SDNNind有逐漸下降趨勢，重度肺動(dòng)脈高壓HRV明顯下降，隨著心力衰竭程度加重HRV指標(biāo)明顯降低（P＜0.05）。這與心力衰竭時(shí)HRV變化的報(bào)道相一致［3］，且HRV降低程度與心功能的衰竭程度一致，在有嚴(yán)重心臟事件的患者HRV降低更明顯。這種嚴(yán)重缺氧和心力衰竭的互相作用，使肺心病心力衰竭患者的HRV損害更嚴(yán)重，更易發(fā)生嚴(yán)重的心臟事件。肺心病肺動(dòng)脈高壓致心力衰竭時(shí)引起HRV下降的機(jī)制可能是：1）長期肺動(dòng)脈高壓使肥大的右心室將左心室推向左后，右心室形態(tài)的改變使舒張期充盈下降，排血量減少，使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變出現(xiàn)心力衰竭，胡桃紅等［4］認(rèn)為，心力衰竭患者HRV隨心功能的降低明顯降低；2）缺氧、呼吸衰竭直接影響內(nèi)源性神經(jīng)激素系統(tǒng)激活，腎素－血管緊張素系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)。交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加直至耗竭；壓力或容量感受器功能受損，使迷走神經(jīng)緊張性降低，交感神經(jīng)興奮；肺動(dòng)脈壓升高致心力衰竭時(shí)交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮，可興奮交感神經(jīng)和促使外周交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素；低氧血癥激活化學(xué)感受器，及對(duì)肺牽張感受器的刺激，反射性興奮交感神經(jīng)，使心率加快，血循環(huán)兒茶酚胺水平高，M .Packer［5］認(rèn)為，高的兒茶酚胺濃度和血管緊張素濃度會(huì)直接損害心肌細(xì)胞及心室功能，而HRV并不依賴于血循環(huán)中兒茶酚胺的分泌量。HRV與自主神經(jīng)失調(diào)存在相關(guān)性，肺心病功能不全時(shí)，內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌活性物釋放增加，心臟前后負(fù)荷加重，心率增快，HRV降低。

綜上所述，肺心病患者的HRV測定，可以為肺心病心力衰竭程度及預(yù)后提供預(yù)測依據(jù)。肺心病HRV下降越明顯，提示患者心肺功能不全越嚴(yán)重，對(duì)治療的反應(yīng)越差，越易發(fā)生嚴(yán)重的心臟事件，預(yù)后不良。因此在臨床實(shí)踐中，對(duì)有HRV低下的肺心病者，要及時(shí)改善缺氧，糾正心力衰竭，改善預(yù)后。

［1］ 陳新.臨床心律失常學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：260.

［2］ 吳平，陳向民，王飛鳴.慢性肺心病心力衰竭患者心率變異性分析［J］.淮海醫(yī)藥，2000，18（4）：271－272.

［3］ Kingwell B A，Thompson J M，Kaye D M，et al.Heart rate spectral analysis，cardial norepinephrine spilloves，and muscle rympathetil nerve activity during human rympathetil nrvous activation and failure［J］.Circulation，1994，9（1）：234－240.

［4］ 胡桃紅，宋有城，萬立禮，等.慢性充血性心力衰竭患者心率變異性與病情的相關(guān)性分析［J］.中國循環(huán)雜志，1996，11（7）：415－418.

［5］ Packer M.The neurohormon alhypothesis：a theory to explain the mechanism of disease progression in heart failure［J］.J Am Coll Cardiol，1992，20（1）：248－254.