陸玉姬

（云南省第一人民醫(yī)院 急診外科，云南 昆明 650032）

我科將闌尾手術(shù)麥?zhǔn)锨锌诳p合改良為垂直“8”字全層縫合，切口感染率較低，現(xiàn)將2000～2008年病例共計(jì)1092例，分析報(bào)告如下。

臨床資料 本組病例1092例，男588例，女504例；年齡4～87歲，平均37歲。全部病例均為經(jīng)麥?zhǔn)锨锌谛嘘@尾切除術(shù)者，其中慢性闌尾炎（包括單純性闌尾炎）66例，占6%，急性化膿性闌尾炎861例，占78%，急性壞疽穿孔性闌尾炎伴局限性腹膜炎165例，占15%。壞疽性闌尾炎及闌尾穿孔者闌尾切除術(shù)后置腹腔引流。

方 法 經(jīng)麥?zhǔn)锨锌诔Ｒ?guī)切除闌尾，手術(shù)切口一律均采用腹壁全層垂直交叉“8”字縫合法關(guān)腹，不縫合腹膜。常規(guī)縫合3針，切口小者（2cm）僅需縫合1針，需要引流者從切口外下方低位引出。具體操作：均采取麥?zhǔn)锨锌谌敫?，切?～6cm，逐層進(jìn)腹，尋找并切除闌尾。關(guān)腹時(shí)不縫合腹膜，但應(yīng)確保腹腔內(nèi)容物在腹腔內(nèi)，而不要凸出在腹膜外?？p合切口時(shí)用2把彎鉗提起腹外斜肌腱膜。常規(guī)用稀釋的碘伏溶液沖洗切口，吸凈。第1針于切口側(cè)中點(diǎn)距皮緣1cm處進(jìn)針，穿過(guò)皮膚，皮下脂肪層，繞到切口對(duì)側(cè)，首先依次穿過(guò)腹外斜肌腱膜，腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，于腹膜前方（不縫合腹膜）回到原進(jìn)針側(cè)，向上穿過(guò)切口對(duì)緣腹橫肌及腹內(nèi)斜肌，腹外斜肌腱膜，再次繞到切口對(duì)側(cè)穿過(guò)皮下脂肪，從切口緣中點(diǎn)穿出皮膚待打結(jié)。第2針第3針依次在第1針兩側(cè)等距離處進(jìn)針，縫合方法同第1針，但不再全層縫合腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，僅縫掛腹內(nèi)斜肌肌膜及部分肌肉組織。拉緊縫線使之能自由滑動(dòng)，待打結(jié)。打結(jié)時(shí)先以手指探查切口內(nèi)無(wú)大網(wǎng)膜等組織嵌入后打第1針，再打上、下2針，注意打結(jié)松緊適度。該縫合方法用7號(hào)絲線進(jìn)行縫合。如下圖示。術(shù)后7～10d拆線，拆線時(shí)提起縫線均在切口一側(cè)剪斷，即可將縫線完整抽出。

結(jié) 果 甲級(jí)愈合1044例（占96%），術(shù)后平均住院3d。本組切口感染48例（占4%），其中單純闌尾炎無(wú)1例感染，急性化膿壞疽性闌尾炎20例（占41%），急性壞疽穿孔性闌尾炎28例（占58%）。切口紅腫局部碘伏濕敷后愈合，平均住院5d。切口紅腫有滲出時(shí)，考慮切口感染發(fā)生，根據(jù)紅腫范圍，先拆除兩端縫線，并用血管鉗適當(dāng)分開(kāi)皮膚、皮下脂肪引流，切口經(jīng)換藥或二次縫合愈合。感染傷口最長(zhǎng)愈合時(shí)間20d，無(wú)1例形成竇道，無(wú)切口裂開(kāi)及切口疝發(fā)生。

討 論 闌尾切除術(shù)后，最常見(jiàn)的并發(fā)癥為切口感染，其感染率在10%～30%，壞疽穿孔闌尾炎可高達(dá)30%～70%[1]，因切口感染可致切口經(jīng)久不愈甚至形成竇道，發(fā)生率約1%[2]。切口感染延長(zhǎng)了住院時(shí)間，且加重了病人痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組應(yīng)用麥?zhǔn)锨锌?針縫合法與傳統(tǒng)切口逐層縫合相比較有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)操作更加簡(jiǎn)便，傳統(tǒng)切口由內(nèi)向外縫合3或4層。而3針縫合法分別從皮膚向下連續(xù)縫合各層，最后打結(jié)于皮膚切口，操作簡(jiǎn)單易行，明顯縮短手術(shù)時(shí)間。②3針縫合法拆線不留線頭，而傳統(tǒng)切口縫合只能拆除皮膚縫線，皮膚以下各層縫線不能拆線，殘留線頭為編織物易變?yōu)楦腥井愇?，易成為?xì)菌孳生場(chǎng)所，這是切口經(jīng)久不愈形成竇道的主要原因[2]。全層縫合法從根本上解決了因線結(jié)形成異物現(xiàn)象。本組感染率僅為4%，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道[1]。③切口縫合嚴(yán)密，有利于愈合過(guò)程。垂直“8”字全層縫合法是一種腹壁立體縫合法，打結(jié)后肌肉、腹外斜肌腱膜及皮膚對(duì)合良好，切口區(qū)域組織緊密粘著，各層之間不留死腔，可加速愈合過(guò)程。④不縫合腹膜可簡(jiǎn)化手術(shù)操作[3]。Ellis認(rèn)為縫合產(chǎn)生張力和無(wú)血管化，提出無(wú)血管分布促使腹腔內(nèi)粘連形成。粘連的形成隨著去血管的程度而直接變化，而所有的粘連是有血管的，Ellis結(jié)論，粘連形成作為血管移植去供應(yīng)缺血的組織，這是闌尾切除手術(shù)不縫合腹膜的理論基礎(chǔ)。同時(shí)，不縫合腹膜，切口內(nèi)炎性滲出物可流入腹腔。腹膜具有強(qiáng)大的吸收功能，可減少切口感染的發(fā)生。⑤麥?zhǔn)锨锌诮馄适墙⒃诟雇庑奔?、腹?nèi)斜肌、腹橫肌三者交叉，形似柵欄的基礎(chǔ)上，肌肉是從中分開(kāi)，而不是切開(kāi)。當(dāng)手術(shù)結(jié)束，肌肉層沒(méi)有外力的牽拉時(shí)，自動(dòng)回縮，肌層已幾近閉合。術(shù)后切口疝的發(fā)生是整個(gè)腹壁結(jié)構(gòu)受損，肌肉腱膜層薄弱的結(jié)果。

綜上所述，闌尾切除手術(shù)采用麥?zhǔn)锨锌诟贡诖怪薄?”字縫合法有簡(jiǎn)化手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，切口內(nèi)無(wú)線結(jié)異物殘留，切口感染率低的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣運(yùn)用。

［1］吳昆生,戴詩(shī)梅,寶福凱,等.急性闌尾炎的細(xì)菌學(xué)研究及藥敏試驗(yàn)[J].實(shí)用外科雜志,1989,9(12):265.

［2］吳言詩(shī).闌尾切除術(shù)后切口長(zhǎng)期不愈的原因探討及防治.見(jiàn):何三光,主編.中國(guó)外科專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)文集[M].沈陽(yáng):沈陽(yáng)出版社,1993:499-500.

［3］DC薩比斯頓，主編，曾憲九,譯.克氏外科學(xué)[M].中文版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1983:1229.