陳云波，李艷紅，張 超

（1.曲靖市三寶鎮(zhèn)衛(wèi)生院；2.曲靖市麒麟?yún)^(qū)醫(yī)院；3.曲靖市第一人民醫(yī)院 泌尿外科，云南 曲靖 655000）

腦卒中的早期康復(fù)己被證明對(duì)其運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)有良好的效果[1,2]。多項(xiàng)研究表明急性腦卒中患者早期出院后繼續(xù)進(jìn)行社區(qū)康復(fù)，相對(duì)于住院康復(fù)的患者，在取得相似的康復(fù)效果下，社區(qū)康復(fù)費(fèi)用低于醫(yī)院康復(fù)費(fèi)用，而且社區(qū)康復(fù)的患者滿意度更高。近期腦卒中社區(qū)康復(fù)的研究證明社區(qū)康復(fù)能夠改善患者生存質(zhì)量和認(rèn)知功能[3]。本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)究的方法，對(duì)康復(fù)組腦卒中患者采取5個(gè)月的規(guī)范化社區(qū)康復(fù)治療，對(duì)照組患者僅作同期對(duì)照，不作康復(fù)干預(yù)，5個(gè)月后對(duì)腦卒中患者神經(jīng)功能和日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

資料與方法 一、研究對(duì)象的選擇 入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)顱腦CT或MIR確診的出血性或缺血性腦卒中初次發(fā)病者；②均存在肢體功能障礙；③年齡40～80歲；④病程不超過1年6個(gè)月；⑤格拉斯哥昏迷量表＞8分，神志恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定；⑥愿意簽署知情同意書；⑦不伴有嚴(yán)重認(rèn)知障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的心肝腎等臟器疾病者；②既往有癡呆、精神病史者；③外地?zé)o法隨訪者。

對(duì)象選擇2009年6月～2010年7月曲靖三寶鎮(zhèn)地區(qū)符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)的132例腦卒中患者，均符合上述病例選擇標(biāo)準(zhǔn)。入組的132例腦卒中患者依據(jù)否給子規(guī)范化康復(fù)治療分為康復(fù)組和對(duì)照組。入組后5個(gè)月隨訪期內(nèi)死亡5例，失訪1例，最終有完整數(shù)據(jù)進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析的共126例。2組患者的一般情況差異無顯著性意義(P＞0.05)。

二、社區(qū)康復(fù)干預(yù)方法 康復(fù)治療以Bobath方法和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方法為主，并合作業(yè)治療和言語治療[5]?？祻?fù)組依據(jù)患者的Brunnstrom分期情況進(jìn)行規(guī)范化社區(qū)康復(fù)治療?？祻?fù)組在入組后即由治療師開始第1次康復(fù)治療，并由治療師給患者及陪護(hù)人員進(jìn)行社區(qū)治療性的家庭康復(fù)訓(xùn)練具體指導(dǎo)，定期復(fù)診評(píng)估，及時(shí)處理訓(xùn)練治療過程中所遇到的各種問題，并根據(jù)患者的康復(fù)程度調(diào)整訓(xùn)練方案。要求治療組定期隨訪和指導(dǎo)(共5次)，入組1次/月隨訪，平時(shí)要求家屬或陪護(hù)人員為患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，45min/次，1次/人，5～6次/周。對(duì)照組分別在入組、2個(gè)月末和5個(gè)月末給予測(cè)量生命體征，不給予任何正規(guī)的康復(fù)指導(dǎo),而未能進(jìn)行正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。不同時(shí)期訓(xùn)練基本內(nèi)容如下。

早期康復(fù)（Brunnstrom 1～2期） 內(nèi)容包括患側(cè)肢體的正確的體位擺放、被動(dòng)活動(dòng)、保持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、健側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng)、呼吸功能訓(xùn)練、腰腹肌功能訓(xùn)練、伸髓訓(xùn)練、床上翻身與坐臥體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，預(yù)防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（如尿路感染、墜積性肺炎、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成等）。

中期康復(fù)（Brunnstrom 3～4期） 主要方法為：臥位有肢體放置與保持活動(dòng)，肩、肘、腕關(guān)節(jié)的各方向自主運(yùn)動(dòng)、肩胛帶的活動(dòng)、橋式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、髓膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)；坐位有患側(cè)上肢支撐訓(xùn)練，做小范圍屈伸肘關(guān)節(jié)、手背推移物體、前臂旋轉(zhuǎn)壓橡皮泥、患側(cè)下肢屈髓運(yùn)動(dòng)、健側(cè)下肢肌力訓(xùn)練、患側(cè)下肢屈伸膝運(yùn)動(dòng)，坐位平衡與坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等；站立位有下肢負(fù)重訓(xùn)練，軀干的控制訓(xùn)練，站立平衡訓(xùn)練，雙手支撐墻而做肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，雙腿或單腿站立、重心轉(zhuǎn)移、低邁步訓(xùn)練、持拐步行訓(xùn)練、上下樓梯、床邊ADL訓(xùn)練等。

后期康復(fù)（Brunnshom 5～6期）主要方法有：在繼續(xù)前一階段的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步鞏固、提高并將其運(yùn)用到日常生活活動(dòng)當(dāng)中，加強(qiáng)手指的精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練、側(cè)方行走訓(xùn)練，改善步態(tài)訓(xùn)練、車南助器具的使用和家庭日常生活活動(dòng)的強(qiáng)化訓(xùn)練等。

評(píng)定：采用臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（NIM）對(duì)患者的神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)定；采用改良巴氏指數(shù)(MBI)對(duì)患者基本日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定。

設(shè)計(jì)、實(shí)施、評(píng)估者：入組患者嚴(yán)格按照入選標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)入組，評(píng)估者不參與治療，為單盲法評(píng)估。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以第1類誤差0.05（α）判斷統(tǒng)計(jì)顯著性。定量數(shù)據(jù)用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，定性數(shù)據(jù)用頻數(shù)描述；用獨(dú)立樣木t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)處理2組患者的一般資料，用方差分析中的SNK-q方法比較各組NIM和MBI評(píng)分，用獨(dú)立樣木t檢驗(yàn)比較NIM，MBI各項(xiàng)功能評(píng)分，所有數(shù)據(jù)使用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。

結(jié) 果 每組患者各項(xiàng)NIM,MBI評(píng)分差值的比較見表1，2，表中的評(píng)分差值用5個(gè)月末減去入組時(shí)的評(píng)分表示。

表1顯示，與對(duì)照組患者相比，康復(fù)治療組患者肩臂運(yùn)動(dòng)、手功能、下肢運(yùn)動(dòng)和步行能力均有改善，差異有顯著性意義（P＜0.05）；與既往病例康復(fù)組相比，新病例康復(fù)組肩臂運(yùn)動(dòng)、手功能、下肢運(yùn)動(dòng)和步行能力有改善，差異有顯著性意義（P＜0.05）。

表2顯示，與對(duì)照組患者相比，康復(fù)治療組患者修飾、如廁、吃飯、床椅轉(zhuǎn)移、步行、穿衣、上樓梯、洗澡均有改善，差異有顯著性意義（P＜0.05）；與既往病例康復(fù)組相比，新病例康復(fù)組患者修飾、如廁、吃飯、床椅轉(zhuǎn)移、步行、穿衣、上樓梯、洗澡均有改善，差異有顯著性意義（P＜0.05）。

表1 各組患者NIM各項(xiàng)評(píng)分差值的比較

表2 各組患者M(jìn)BI各項(xiàng)評(píng)分差信值的比較

討 論 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性是腦卒中患者功能恢復(fù)的重要依據(jù)?？伤苄允侵改X有適應(yīng)能力，可在結(jié)構(gòu)和功能上修改自身以適應(yīng)損傷后的客觀事實(shí)。腦組織可以通過軸突發(fā)芽、軸突數(shù)量增加、離子通道改變、潛伏通路的啟用及未受損組織系統(tǒng)代償?shù)确绞竭M(jìn)行功能重組。要提高功能恢復(fù)的程度和使患者能夠適應(yīng)環(huán)境與獨(dú)立生活，康復(fù)治療是極其重要的[6]。作為1種既減少卒中患者的住院費(fèi)用而又不對(duì)患者結(jié)局產(chǎn)生消極影響的有效方法，社區(qū)康復(fù)受到了學(xué)者們的肯定[7,8]。規(guī)范化社區(qū)康復(fù)治療方案及指導(dǎo)的重要特點(diǎn)是把康復(fù)治療延伸到家庭和社區(qū)，通過對(duì)患者和家庭護(hù)理人員的康復(fù)教育和培訓(xùn)，使其在出院回家后能夠堅(jiān)持進(jìn)行規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，并通過康復(fù)醫(yī)師的定期上門或門診隨訪，針對(duì)患者在恢復(fù)中后期的情況，及時(shí)調(diào)整康復(fù)治療計(jì)劃。在社區(qū)康復(fù)中，社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)者和家庭護(hù)理人員的共同參與，有較大意義。

本研究采用NIM標(biāo)準(zhǔn)來衡量患者神經(jīng)功能變化，對(duì)患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果表明在康復(fù)組和對(duì)照組比較中，前者肩臂運(yùn)動(dòng)、手運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、步行能力等運(yùn)動(dòng)功能方而都有較大提高。提示規(guī)范的社區(qū)康復(fù)對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能和ADL的提高有較大幫助。社區(qū)康復(fù)采取有效的物理療法和作業(yè)療法，促進(jìn)了患者運(yùn)動(dòng)功能和ADL的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。在治療中，通過正確的肢體擺放、關(guān)節(jié)肌肉的本體刺激、抑制異常的屈曲模式，使肌張力趨于正常，促進(jìn)了患者肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和肩手功能的恢復(fù)。對(duì)患者進(jìn)行的站立平衡和下肢的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練、分離與抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)防治膝過伸，提高患者的下肢運(yùn)動(dòng)和步行能力起到了積極的作用[9,10]。

另外根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究表明[11]，出院后及早進(jìn)行康復(fù)治療的患者對(duì)功能恢復(fù)的滿意度較高。若康復(fù)訓(xùn)練開展的時(shí)間較晚，患者得不到及時(shí)正確的康復(fù)指導(dǎo)，使得諸多并發(fā)癥和異常強(qiáng)化的運(yùn)動(dòng)模式發(fā)生遠(yuǎn)高于較早進(jìn)行社區(qū)康復(fù)的患者。再者，延誤康復(fù)治療使得患者神經(jīng)系統(tǒng)的重塑趨緩，康復(fù)治療對(duì)腦功能重組的效果降低，功能重塑的難度增加。

腦血管病二級(jí)康復(fù)是有效改善患者功能和生存質(zhì)量的方法。本研究結(jié)果說明腦卒中患者回到社區(qū)和家庭并能得到積極的社區(qū)康復(fù)服務(wù)，可使其受損的功能得到改善。國(guó)外的研究也表明社區(qū)康復(fù)的效果滿意[12,13]。

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