◆單 清 聶良華 劉歆農

揚州市第一人民醫(yī)院 江蘇 揚州 225001

醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心內容。其中，病歷質量管理因能直接反映醫(yī)院管理水平而備受關注。如何通過質控，規(guī)范病歷完成者(即被管理對象)行為，盡可能減少病歷質量缺陷?什么樣的管理策略才能最大程度的幫助管理者有效控制病歷質量缺陷，增強減少質量缺陷的內在驅動力?本文利用在經濟學領域已被廣泛應用的博弈論進行探討。

根據不同基準，博弈可有以下分類［1］:依據相互作用的當事人之間是否存在約束力協(xié)議，分為合作博弈和非合作博弈;從行為時間序列上，分為靜態(tài)博弈和動態(tài)博弈;按照參與人對其他參與人的了解程度，分為完全信息博弈和不完全信息博弈。由于合作博弈比非合作博弈復雜，理論研究遠不如非合作博弈成熟，所以目前經濟學界所應用的博弈論一般是指非合作博弈。它可以分為完全信息靜態(tài)博弈、完全信息動態(tài)博弈、不完全信息靜態(tài)博弈以及不完全信息動態(tài)博弈。

顯然，在病歷質量管理中，作為質控人的管理者與作為病歷完成人的被管理者，在個體特征、策略空間及收益函數等信息收集方面是無法做到全面準確的，且雙方行動有先后順序(即先有病歷缺陷形成，后有質量缺陷的管控)，因此管理者與被管理者之間的博弈應屬于不完全信息動態(tài)博弈。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據《江蘇省住院病歷質量判定標準》［2009年版］［2］，指定病歷質控專職人員對揚州市第一人民醫(yī)院(三甲綜合)某臨床科室2009年7月～2010年7月形成的歸檔病歷按月進行質控，每月生成病歷缺陷報表和對應缺陷責任人報表。

1.2 方法

博弈論由3個基本要素組成，即參與人、策略集和效用。對應于質控過程，即由質控人和被質控對象、質控策略方案、受控病歷缺陷數共同構成一個博弈模型。

針對病歷書寫中的“頑疾”，為體現(xiàn)質控措施強度動態(tài)變化，對同一病歷完成人反復出現(xiàn)的同一缺陷，采用遞增處罰倍率扣發(fā)責任人績效獎金，每兩個月調整一次質控策略。根據缺陷統(tǒng)計報表，選擇管理者特別關注的有量化分值的缺陷項目，將該缺陷對應分值乘以缺陷發(fā)生數再乘以預先設計的遞增處罰倍率，對形成相應缺陷項目的責任人按月減發(fā)績效工資，處罰信息及時向全體醫(yī)生公示。同時，對該缺陷項目發(fā)生數占所有缺陷項目發(fā)生數的比例進行跟蹤測量，以觀察預先設計的遞增處罰倍率值與缺陷項目發(fā)生數之間的關聯(lián)及強度。以《江蘇省住院病歷質量缺陷檢查標準》第6項、第26項、第31項為例說明如下:

例1:第6項，表格病歷填寫有漏項(對應質控分值為2分)。博弈前該缺陷發(fā)生數占所有質量缺陷項目發(fā)生數之比為35%，隨著處罰倍率的動態(tài)調整，在倍率為15，即每發(fā)生一次該缺陷減發(fā)病歷責任人30元時，該缺陷明顯減少;再增加處罰倍率，減少幅度無明顯增加，即進入，均衡狀態(tài)(見表1)。

例2:第26項，首程未在患者入院后8小時內完成，或對待診、待查病歷缺診斷討論(鑒別診斷)或診斷討論無針對性以及無主治以上醫(yī)師審簽(對應質控分值為10分)。博弈前該缺陷發(fā)生數占所有質量缺陷項目發(fā)生數之比為18%，隨著處罰倍率動態(tài)調整，在倍率為10，即每發(fā)生一次該缺陷減發(fā)病歷責任人100元時，此項缺陷明顯減少;再增加處罰倍率，減少幅度無明顯增加，即進入博弈均衡狀態(tài)(見表2)。

例3:第31項，病情變化時無分析、判斷、處理及結果記錄(對應質控分值為5分)。博弈前該缺陷發(fā)生數占所有質量缺陷項目發(fā)生數之比為5%，隨著處罰倍率動態(tài)調整，該缺陷發(fā)生數占比一直無明顯變化，說明可能因標準制定含糊，質控人員和病歷完成人對“病情變化”這一表述方式在認識上不統(tǒng)一，導致零和博弈(見表3)。

2 結果

2.1 博弈理論有助于完善質控策略，改善質控效果

應用海薩尼轉換［3］，將病歷質控中管理者與被管理者之間不完全信息博弈轉換成完全但不完美信息下的博弈矩陣進行觀察?？梢园l(fā)現(xiàn)，管理者所采用的經管處罰策略與選定病歷缺陷發(fā)生數之間符合精煉貝葉斯納什均衡。說明為控制質量缺陷而采取的經管策略是符合管理科學和經濟規(guī)律的。

2.2 經濟處罰措施只有在符合博弈條件時才能發(fā)揮作用

《江蘇省住院病歷質量缺陷檢查判定標準》55條缺陷項目對應權重分定性條款(均定性為“重度缺陷”，合計18條)與定量條款2種。對“重度缺陷”責任人采取執(zhí)業(yè)資質控制措施(醫(yī)師定期考核不合格)，無論其接受與否，均可以迅速杜絕該缺陷，此過程不存在博弈。而針對無法采取否決性措施進行缺陷控制的情況，則可以使用經管策略進行有主題、分步驟、漸進式的引導控制。

2.3 經濟學規(guī)律決定了質控策略只能有限度地應用經濟處罰手段

依據病歷缺陷發(fā)生與分布狀況，管理者采取動態(tài)變化、適時調整的經管策略，盡管能夠減少缺陷發(fā)生，但在每條缺陷形成數與對應處罰策略之間形成博弈均衡時，單純的經管措施將不利于進一步減少該缺陷的發(fā)生。

表1 不同質控策略下第6項缺陷發(fā)生數變化示例

表2 不同質控策略下第26項缺陷發(fā)生數變化示例

表3 不同質控策略下第31項缺陷發(fā)生數變化示例

2.4 及時有效的信息傳遞有助于提高質控措施效果

在病歷質控工作中及時地向被管理者傳遞不同處罰強度下病歷缺陷的變化以及責任人被處罰的信息，有助于實現(xiàn)質控效果。

2.5 質控策略的設計必須符合本機構實際情況

出于醫(yī)療、教學、科研、法律稽憑等作用的考慮，《江蘇省住院病歷質量缺陷檢查判定標準》中對可以量化扣分的條款，通過設置不同權重分值，體現(xiàn)該條款在整份病歷質量中的重要性。但由于醫(yī)院文化、歷史沿革、?？圃O置、人力資源、技術水平等的不同，各條缺陷發(fā)生數在不同醫(yī)療機構中存在差異?；跈嗤娜毕輽嘀胤种担捎媒浌苁侄?，針對本機構缺陷分布的實際情況，選擇管理者認為特定階段需要特別關注的病歷缺陷進行質量控制，符合主題突出、重點明確的漸進式管理規(guī)律，有助于獲得病歷完成者的心理認同與行為配合，可以避免管理者與被管理者之間發(fā)生不必要的理念與行為沖突。從博弈規(guī)律中還可以推斷，在醫(yī)療業(yè)務收入和職工績效收入呈顯著差別的醫(yī)療機構之間，由于被管理者經濟承受能力的不同，同一缺陷處罰效果也存在差異。

3 討論

3.1 質量管理機制設計應遵循經濟學規(guī)律

博弈是指某個個人或組織，面對一定的環(huán)境條件，在一定的規(guī)則約束下，依靠所掌握的信息，從各自可選行為或策略中進行選擇并加以實施，進而取得相應結果或收益的過程。博弈論是研究決策主體在給定信息結構下如何決策以求最大化效用，以及不同決策主體之間決策的均衡［1］。

應用博弈論的主要目的在于機制設計，即在面對許多現(xiàn)實和理論問題時，如規(guī)章或法規(guī)制訂、行政管理、民主選舉、社會制度設計等，考慮構造什么樣的博弈形式，才能使得博弈的即為社會目標，或是落在社會目標集合里，或是無限接近于它。而機制設計即著眼于不僅要指出種種不可能的困境，更重要的是要提供具體環(huán)境下走出困境的途徑。

在進行病歷質控博弈中，管理者根據被管理者的不同類型及其所屬類型的概率分布，建立自己的初步判斷。當博弈開始后，管理者就可以根據其所觀察到的被管理對象的實際行動，來修正自己的初步判斷，并根據這種不斷變化的判斷，選擇自己的策略，從而通過質控機制設計達到盡可能減少病歷質量缺陷，切實提高病歷質量的目的。

3.2 質控策略應持續(xù)改進

通過病歷質控中不完全信息動態(tài)博弈的應用，可以得出一個結論，即除非因為管理者與被管理者之間存在強弱勢地位顯著差異的“重度缺陷”項目可以不需要博弈，其它所有屬于可量化條款的缺陷項目都難以靠單純的教育培訓、經濟處罰或行政管理等手段予以消除。因為各方博弈產生的結果是一個均衡結局，它可能不是局中各方及整體的利益最大化，但卻是在已給定信息與知識條件下的一種必然結果，因為任何一方改變策略而導致均衡變化都有可能使自己得到一個更差的結果。誠然，由于管理者理論水平不高、信息掌握不完全、決策過程不科學等，會導致現(xiàn)實工作中常常出現(xiàn)偏離最優(yōu)均衡的情況，但從決策工作的整體和長期趨勢看，最終仍應當是趨向最優(yōu)均衡。

3.3 科學合理的策略設計是實現(xiàn)質控目標的有效保障

盡管本文在運用不完全信息動態(tài)博弈時充分明確參與人、明確質控處罰策略方案、明確參與人利益、及時進行信息反饋、提高質控水平、持續(xù)質控并甄別收集信息等關鍵技術，且取得了一定的質控成果，但不能忽視博弈技術以外的各種關系和博弈論在醫(yī)療衛(wèi)生服務領域應用的局限性。

(1)博弈論對人的基本假設是:人是理性的，理性的人是指其在具體策略選擇時的目的是使自己的利益最大化。博弈論研究的是理性的人之間如何進行策略選擇［4］。而實際上，各級醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療衛(wèi)生服務中，以及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員在實施質量監(jiān)控過程中都是不可能做到完全理性的。

(2)在博弈過程中必須要處理好個人、集體和國家的利益關系;處理好博弈中各利益方的關系;處理好博弈與規(guī)則透明、誠實守信的關系;處理好經濟利益之外的博弈關系。

(3)任何機制設計，都不能只有處罰沒有激勵。要想通過機制設計實現(xiàn)某個目標，首先要使該目標在技術上可行;其次，要使它滿足個人理性，即參與性。如果一個人因為他有更好的選擇而不參與機制設計者所提供的博弈，那么這種機制設計就是無效的。用激勵機制或規(guī)則等分散化決策方式，激發(fā)人們做機制設計者(規(guī)章制訂者)想做的事，或實現(xiàn)機制設計者想達到的目標，才是醫(yī)院管理者所應致力研究的現(xiàn)實問題。

［1］吳廣謀，呂周洋.博弈論基礎與應用［M］.南京:東南大學出版社，2009.14－16，2 －3.

［2］江蘇省衛(wèi)生廳.江蘇省住院病歷質量判定標準〔2009年版〕［S］.2009.

［3］汪賢裕.博弈論及其應用［M］.北京:科學出版社，2008.311 －312.

［4］哈羅德·W·庫恩.博弈論經典［M］.北京:中國人民大學出版社，2009.266－267.