◆袁 州 唐曉軍

上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院松江分院 上海 201600

為研究臨床路徑在中西醫(yī)結(jié)合病種質(zhì)量控制中的效果，對我院2010年3月至12月入院的、符合入組標(biāo)準(zhǔn)的98例混合痔患者進(jìn)行隨機(jī)分組，其中對49例患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑管理，具體如下。

1 病例資料與方法

1.1 臨床資料

(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》(第2版)，病史:便血及肛門腫物，有肛門墜漲、異物感或疼痛，伴有局部分泌物或瘙癢;體格檢查:肛門視診、直腸指檢等發(fā)現(xiàn)肛管內(nèi)齒線上下同一方位出現(xiàn)腫物(齒線下亦可有贅皮);輔助檢查:經(jīng)肛門鏡輔助檢查等確認(rèn)為混合痣。

(2)療效標(biāo)準(zhǔn)。參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》(第2版)。治愈:癥狀消失，痔明顯縮小或消失。好轉(zhuǎn):癥狀改善，痔縮小。未愈:癥狀及體征均無變化。

(3)排除標(biāo)準(zhǔn)。①伴有影響本次治療的其它肛腸疾病者;②妊娠、哺乳期婦女;③合并有心血管、肝、腎等嚴(yán)重疾病及糖尿病、惡性腫瘤、精神疾病等影響治療效果者;④未按規(guī)定治療，無法進(jìn)行療效判定，資料不全等影響臨床觀察者。

(4)臨床路徑管理組:共49例，其中男18例，女31例，平均年齡 44.49±11.08歲;對照組:共49例，其中男20例，女29例，平均年齡45.82±12.71歲。兩組間性別、年齡均無差異。

1.2 實(shí)施方法

(1)建立以醫(yī)務(wù)科、肛腸科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科等為主要成員的臨床路徑項(xiàng)目小組，以及以肛腸科人員為主的臨床路徑研發(fā)小組。

(2)參照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)混合痔臨床路徑的相關(guān)要求以及總院的相關(guān)設(shè)計(jì)［2］，根據(jù)我院實(shí)際情況，經(jīng)循證實(shí)踐研究［3］形成醫(yī)護(hù)路徑表、患者說明書、臨床路徑變異記錄單等。并根據(jù)研究需要設(shè)計(jì)病例收集表，記錄每位患者的藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)、總費(fèi)用、藥占比、病情轉(zhuǎn)歸等信息。臨床路徑設(shè)計(jì)過程中，住院日標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)“作業(yè)流程重組”法［4］，抗生素使用按衛(wèi)生部2005年頒布《中國抗生素應(yīng)用指南》要求。中醫(yī)治療及護(hù)理包括中藥熏洗(本院肛腸I號方)、祛腐生肌中藥換藥、調(diào)攝護(hù)理、辯證施護(hù)等，其他內(nèi)容嚴(yán)格按照臨床路徑設(shè)計(jì)相關(guān)要求進(jìn)行。設(shè)計(jì)完成后由總院肛腸科專家進(jìn)行了審定。醫(yī)護(hù)路徑表及變異分析見表1、表2。

(3)符合標(biāo)準(zhǔn)病例隨機(jī)進(jìn)入路徑管理組和對照組。路徑管理組嚴(yán)格按照臨床路徑管理要求進(jìn)行，由肛腸科醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.3 統(tǒng)計(jì)

采用SSPS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)用x±s表示，組間數(shù)據(jù)比較用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果(見表3)

3 討論

3.1 臨床路徑的作用及效果

臨床路徑是一種新型的醫(yī)療質(zhì)量管理方法，它在縮短住院日、降低住院費(fèi)用方面效果顯著［5］。本研究采用隨機(jī)對照的方法，對中西醫(yī)結(jié)合混合痔切除術(shù)的治療進(jìn)行管理和研究，取得了良好的效果。路徑管理組無論是在住院天數(shù)、總費(fèi)用、藥占比等方面均較對照組低，在不影響臨床療效的前提下，明顯降低了住院天數(shù)，減少了患者總費(fèi)用，降低了藥占比。另外，通過患者說明書，患者較好地了解了治療全過程，治療知曉度評分明顯優(yōu)于對照組。但患者滿意度兩組并沒有顯著差別。影響患者住院期間滿意率的因素諸多，醫(yī)護(hù)的服務(wù)態(tài)度、流程的合理程度及部門服務(wù)水平等均會影響患者滿意度，而在這些方面，兩組患者得到的服務(wù)是均質(zhì)的，因此滿意率并無太大差別。

表1 醫(yī)護(hù)路徑表

表2 變異記錄表

表3 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)匯總表

3.2 臨床路徑實(shí)施中遇到的問題

3.2.1 變異分析 正性變異指雖然不符合路徑的計(jì)劃，但其發(fā)生具有一定的合理性，可以縮短住院天數(shù)，使患者在路徑規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提前完成治療。負(fù)性變異指不符合路徑計(jì)劃，雖然其發(fā)生可能具有一定的合理性，但會導(dǎo)致住院天數(shù)的延長;或其發(fā)生不合理，屬于管理的失誤，最終導(dǎo)致患者治療時(shí)間延遲或費(fèi)用增加。我們通過變異分析發(fā)現(xiàn)，以住院天數(shù)14天為標(biāo)準(zhǔn)，無變異者占 12.24%，發(fā)生率為73.22%，其主要因素是表2中B類因素中的醫(yī)生提前安排手術(shù);負(fù)性變異的發(fā)生率為14.54%。其中負(fù)性變異的原因主要是表2內(nèi)的D類因素，即疾病轉(zhuǎn)歸因素，其占負(fù)性變異的50%，主要是術(shù)后并發(fā)癥的影響。如術(shù)后皮瓣水腫、術(shù)后呼吸道感染、術(shù)后尿潴留等情況。其他如患者私自外出、青霉素類過敏導(dǎo)致使用更高規(guī)格抗生素等情況也是造成變異的原因。

3.2.2 醫(yī)護(hù)因素對路徑研究的影響 在本研究中，路徑管理和對照組治療護(hù)理是同一組人員。我們發(fā)現(xiàn)，研究后期，醫(yī)護(hù)組人員行為受到臨床路徑管理的規(guī)范化影響，在各項(xiàng)診療護(hù)理工作中，自覺不自覺地也按路徑管理的相關(guān)要求執(zhí)行，試驗(yàn)約進(jìn)行8個(gè)月后，兩組差異性在減小。

總之，臨床路徑管理進(jìn)一步深入到中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量管理中，可以規(guī)范和強(qiáng)化中醫(yī)診療工作，縮短住院日，減少患者支出，降低藥占比，提高患者知曉率，對醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療護(hù)理行為的規(guī)范有巨大促進(jìn)作用。

［1］馬 駿.臨床路徑備要［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2005，12(1):1 －3.

［2］奚益群，唐 燕，黃志堅(jiān)，等.中醫(yī)病種臨床流程優(yōu)化研究的探索［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2007，14(3):45 －50.

［3］閆 進(jìn).臨床路徑實(shí)施與循證醫(yī)學(xué)調(diào)查［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2006，13(6):36－37.

［4］齊德廣，秦銀河，李書章，等.確定多術(shù)式單病種臨床路徑實(shí)施范圍和住院時(shí)間方法的研究［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，25(1):63－65.

［5］謝岳林，朱益芳，陳 貴，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床路徑應(yīng)用效果分析［J］.上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2005，17(Z1):14 －15.