◆戴冰冰 孫 梅 孫喜琢 王 麗 劉 暢

大連市中心醫(yī)院臨床路徑辦公室 遼寧 大連 116033

臨床路徑管理是我國(guó)現(xiàn)階段深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然選擇。臨床路徑的實(shí)施對(duì)合理利用醫(yī)療資源，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，提高病人的滿意度，改善醫(yī)患關(guān)系，真正緩解“看病難、就醫(yī)難”等問(wèn)題起著不可忽視的作用，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義［1］。大連市中心醫(yī)院于 2009年12月被指定為衛(wèi)生部臨床路徑管理試點(diǎn)醫(yī)院，經(jīng)過(guò)1年的努力與實(shí)踐，目前已建立了25個(gè)專(zhuān)業(yè)33個(gè)科室108個(gè)病種135條次路徑，效果顯著，并且全部病種均實(shí)現(xiàn)了信息化管理。現(xiàn)就我院臨床路徑實(shí)施過(guò)程、效果及應(yīng)用體會(huì)探討如下。

1 前期準(zhǔn)備

1.1 統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)

我院臨床路徑工作實(shí)施的特色之一就是開(kāi)展快，推廣迅速，效果顯著。我們的體會(huì)是思想發(fā)動(dòng)是關(guān)鍵。首先是領(lǐng)導(dǎo)班子統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，然后對(duì)全院各職能科室、臨床科室的中層干部進(jìn)行思想教育，克服不作為、難作為等畏難情緒。使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)當(dāng)前形勢(shì):(1)公立醫(yī)院改革將持續(xù)深化，加強(qiáng)醫(yī)療管理是公立醫(yī)院改革的著眼點(diǎn)。臨床路徑管理模式正是公立醫(yī)院改革的有力抓手。(2)我國(guó)目前的醫(yī)保政策是“低水平、廣覆蓋”。醫(yī)保費(fèi)用的不斷上漲已經(jīng)超出了政府所能承擔(dān)的水平。只有規(guī)范診療行為，才能有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。

1.2 建立健全組織結(jié)構(gòu)，完善制度

臨床路徑工作需要多學(xué)科多專(zhuān)業(yè)多部門(mén)之間的通力合作，所以建立清晰的組織機(jī)構(gòu)有助于工作開(kāi)展。根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知》，我院成立了領(lǐng)導(dǎo)小組、評(píng)議小組、實(shí)施小組。評(píng)議小組下設(shè)臨床路徑管理辦公室，專(zhuān)人負(fù)責(zé)且受院長(zhǎng)的垂直領(lǐng)導(dǎo)。這種工作方式有效降低了推行的難度，有助于工作開(kāi)展。具體組織結(jié)構(gòu)及職能見(jiàn)圖1。

完善各項(xiàng)制度，先后下發(fā)《大連市中心醫(yī)院臨床路徑試點(diǎn)管理工作方案》、《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)大連市中心醫(yī)院臨床路徑管理的建議》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào))等，以保證臨床路徑規(guī)范實(shí)施。

2 臨床路徑的制定、實(shí)施和改進(jìn)

2.1 臨床路徑的制定

依據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的病種，以國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)的指南［2］為依據(jù)，參考衛(wèi)生部版路徑內(nèi)容，結(jié)合我院實(shí)際的情況，調(diào)閱收集我院近3年的病種信息，統(tǒng)計(jì)出各科發(fā)病率在前5位的病種?？剖医M織相關(guān)專(zhuān)家反復(fù)討論，制定各科單病種臨床路徑。針對(duì)各科室的實(shí)際情況，經(jīng)過(guò)調(diào)研，陸續(xù)分期分批選擇合適的病種(不包括重癥監(jiān)護(hù)病房、干部病房)實(shí)施路徑管理。

2.2 臨床路徑的實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)

將科室臨床路徑管理工作開(kāi)展情況同科主任任期目標(biāo)、年終科室評(píng)比直接掛鉤。根據(jù)實(shí)施的病例數(shù)給予科室一定比例的補(bǔ)助，極大地調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。在實(shí)施過(guò)程中針對(duì)遇到的問(wèn)題及變異情況不斷改進(jìn)和完善，堅(jiān)持執(zhí)行實(shí)施——評(píng)價(jià)——修改制度，注重實(shí)施效果。每3個(gè)月對(duì)病種質(zhì)量、效率、效益，患者住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、病人滿意度等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及綜合評(píng)價(jià)，及時(shí)查找問(wèn)題，保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。具體實(shí)施步驟見(jiàn)圖2。

3 臨床路徑信息化建設(shè)

臨床路徑實(shí)施初期，應(yīng)用紙質(zhì)化的表單模式進(jìn)行管理，雖然容易接受，但存在重復(fù)勞動(dòng)現(xiàn)象，增加了醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān)，也不利于持續(xù)性和規(guī)模化發(fā)展。隨著進(jìn)入路徑的病例數(shù)增多，容易出現(xiàn)漏登、錯(cuò)登、實(shí)際診療行為與表單內(nèi)容不相符等現(xiàn)象。臨床路徑信息化管理，可以提高管理的科學(xué)性和有效性，對(duì)關(guān)鍵性醫(yī)囑進(jìn)行量化管理，并可對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)“關(guān)卡”［3］。我院在現(xiàn)有信息化建設(shè)的基礎(chǔ)上合作研發(fā)了適合醫(yī)院實(shí)際情況的信息系統(tǒng)。信息化實(shí)現(xiàn)了對(duì)路徑患者全診療過(guò)程的監(jiān)控，實(shí)時(shí)記錄變異等，可完成各種評(píng)價(jià)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)、查詢、評(píng)估等。具體見(jiàn)圖3。

4 效果評(píng)價(jià)

根據(jù)國(guó)內(nèi)外臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4］，我院采用的評(píng)價(jià)指標(biāo)［5］主要是:平均住院日、術(shù)前平均住院日、平均住院費(fèi)用、平均總藥費(fèi)、平均抗生素費(fèi)用、手術(shù)部位感染率、不同等級(jí)切口抗生素使用時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、31日內(nèi)再住院率等。

圖1 組織結(jié)構(gòu)示意圖

圖2 臨床路徑實(shí)施與改進(jìn)步驟示意圖

圖3 臨床路徑信息系統(tǒng)平面結(jié)構(gòu)圖

表1 2009年與2010年3月～12月部分病種平均住院天數(shù)及費(fèi)用的比較

我院自2010年3月正式實(shí)施臨床路徑以來(lái)，通過(guò)多種方式和途徑層層發(fā)動(dòng)與培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員參與臨床路徑管理的積極性和主動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)從醫(yī)護(hù)人員不愿意接受到被動(dòng)接受到主動(dòng)要求進(jìn)入的重大轉(zhuǎn)變。除綜合病房和重癥監(jiān)護(hù)治療病房外，其他臨床科室全部實(shí)施臨床路徑管理。耳鼻咽喉頭頸外科開(kāi)展臨床路徑管理病種27個(gè)，其中部分病種患者入徑率達(dá)100%。全院每月進(jìn)入路徑患者占出院患者的比例已由5.82%增至12.2%。根據(jù)變異情況和入徑率低等情況制定分路徑，如眼科老年白內(nèi)障臨床路徑根據(jù)合并癥不同制定了4條分路徑，增加了入徑率，減少了變異。

截至2010年12月，進(jìn)入路徑管理的病例數(shù)是2 245例，變異病例數(shù)為 951人次，變異率為 42.36%;退出295例，退出率為13.14%。其中正性變異率［4］為 80.02% ，負(fù)性變異率為19.98%。來(lái)源于醫(yī)務(wù)人員的變異率為16.2%，來(lái)源于醫(yī)院系統(tǒng)的變異率為5.86%，來(lái)源于病人病情變化及需求的變異率為77.94%。退出原因68.16%是患者原因如出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需要轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，改變術(shù)式或治療方案等。31.84%是因?yàn)獒t(yī)生錯(cuò)誤輸入診斷或入院時(shí)診斷不明確誤入路徑。從大部分實(shí)施路徑管理的科室來(lái)看，各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)都有不同程度的改善，取得了不錯(cuò)的效果，尤以外科更加顯著。很多科室平均住院天數(shù)和平均費(fèi)用都有不同程度地下降，詳見(jiàn)表1。

我院眼科白內(nèi)障病人占科室總病人數(shù)的50%以上，實(shí)施路徑以后，科室白內(nèi)障病人幾乎95%以上都實(shí)施了臨床路徑管理，有效地降低了平均住院日、平均總費(fèi)用、抗生素費(fèi)用等，得到了患者的一致好評(píng)。由表1可以看出，平均住院日下降了2.34天，P＜0.05顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著差異。平均總費(fèi)用下降2 354.79元，平均總藥費(fèi)及抗菌素費(fèi)用分別下降1 525.15 元和 682.39 元，P ＜0.05，有顯著性差異。

5 討論

5.1 臨床路徑對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的作用

臨床路徑是對(duì)單病種進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理，以規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療安全。我院臨床路徑實(shí)施一段時(shí)間后，部分科主任充分認(rèn)識(shí)到臨床路徑管理對(duì)提高科室醫(yī)療質(zhì)量的作用，開(kāi)展路徑已由被動(dòng)為主動(dòng)。以耳鼻咽喉頭頸外科為例，從最初1個(gè)病種擴(kuò)展到目前27個(gè)病種，覆蓋了科室90%以上的病種，是我院目前開(kāi)展路徑病種數(shù)量最多、進(jìn)入路徑管理病例數(shù)最多的科室，在醫(yī)療質(zhì)量得到了較大程度的提高，也取得了較好的社會(huì)效益。少部分仍沒(méi)有提高認(rèn)識(shí)的醫(yī)護(hù)人員則采用教育與學(xué)習(xí)相結(jié)合的方式，并建立相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度，保障醫(yī)療過(guò)程質(zhì)量與安全。

5.2 臨床路徑對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、工作效率的影響

臨床路徑是疾病診療成本—效益最佳的管理模式。可在保障醫(yī)療安全提高醫(yī)療質(zhì)量過(guò)程中，降低成本，整合醫(yī)療資源，控制不合理費(fèi)用。我院在實(shí)施路徑管理過(guò)程中，將現(xiàn)有的醫(yī)療資源充分整合，科學(xué)合理安排醫(yī)護(hù)值班和患者檢查時(shí)間，提高了工作效率。2010年3～12月份實(shí)施臨床路徑管理的外科病種與2009年同期比較，平均住院日由12.22天降至9.46天，抗生素藥品比例由14.95%降至8.99%，人均住院費(fèi)用下降了7.11% 。

5.3 臨床路徑對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響

臨床路徑真正體現(xiàn)了“以人為本，以病人為中心”的服務(wù)模式和理念。圖文并茂便于理解的病友篇增強(qiáng)了醫(yī)患之間的溝通和信任，及時(shí)消除了患者的焦慮和不安。醫(yī)務(wù)人員之間互相溝通，提高了工作效率。醫(yī)師篇和護(hù)理篇有利于加強(qiáng)協(xié)作精神，減少醫(yī)療差錯(cuò)和隱患。只有增強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間、科室之間等團(tuán)隊(duì)協(xié)作，才能促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

盡管在過(guò)去的1年中我院在探索臨床路徑管理方面取得了一定的成效和經(jīng)驗(yàn)，但是作為一種新型的管理模式，在實(shí)施過(guò)程中還是遇到了不少的問(wèn)題與困惑。首先，是實(shí)施臨床路徑的病種多以單病種為主，而對(duì)于我們這樣的三甲醫(yī)院收治的病人以綜合病、復(fù)雜病、疑難病居多，尤其是內(nèi)科病人，盡管在制定路徑過(guò)程中充分考慮個(gè)體差異并制定了相應(yīng)的分路徑，但是還是出現(xiàn)諸多變異;其次，是尚未出臺(tái)支持臨床路徑的法律法規(guī)，使得醫(yī)生為了保留診治證據(jù)，不得不增加檢查項(xiàng)目，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用和成本支出的增加;第三，臨床路徑信息化管理缺乏統(tǒng)一的模式和范本，評(píng)價(jià)系統(tǒng)缺乏規(guī)范，很多醫(yī)療信息資源不能實(shí)現(xiàn)真正意義上的共享;第四，臨床路徑如果僅與單病種限價(jià)和單病種付費(fèi)(DRGs)［6］結(jié)合，而保險(xiǎn)制度與付費(fèi)不做相應(yīng)調(diào)整，將會(huì)限制某些新技術(shù)的開(kāi)展。

［1］張堅(jiān).臨床路徑實(shí)踐探討:以白內(nèi)障臨床路徑為例［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(5):17 －20，29.

［2］By Steven L.Lee，Matthew Sena.A Multidisciplinary Apporach to the Development of a Cervical Spine Clearance Protocol:Process，Rationale，and Initial Results［J］.Elsevier Science，2003，38(10):358 －362.

［3］Steven LL，Matthew Sena.A Multidisciplinary Approach to the Development of a Cervical Spine Clearance Protocol:Process，Rationale，and Initial Results［J］.Elsevier Science，2003，10(38):358 －362.

［4］周保利，英立平主編.臨床路徑應(yīng)用指南［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007.8.

［5］王錫寧，武廣華，班 博，等.為臨床路徑尋找評(píng)價(jià)原則［J］.中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2010，126(6):75 －77.

［6］武廣華主編.病種質(zhì)量管理與病種付費(fèi)方式［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.7.