鐘俊遠(yuǎn) 劉曉玉 彭吉東 梁宗輝

急性頸髓損傷是臨床上常見的疾病,其中無骨折脫位型頸髓損傷是其中一種特殊類型。這種類型的患者在普通X線平片、CT掃描(包括三維重建)及MRI中無骨折或滑脫的征象,但臨床上有神經(jīng)受損的癥狀及體征,故稱為無放射影像異常脊髓損傷(spinal cord injuries without radiographic abnormality,SCIWORA),國(guó)內(nèi)多稱之為無骨折脫位脊髓損傷[1-2]。MRI檢查除能直觀顯示脊髓受損的部位、范圍及脊髓出血外,還能顯示頸部軟組織及頸椎椎體骨挫傷,為臨床診斷、治療及預(yù)后提供幫助。本文就無骨折脫位型頸髓損傷的MRI診斷價(jià)值做一探討,以期提高認(rèn)識(shí)。

方 法

1.臨床資料

本組108例,男性 86例,女性22例,年齡22～79歲,平均年齡43.8歲。有明確的外傷病史,外傷前無脊髓功能障礙,外傷后出現(xiàn)不同程度的脊髓損傷癥狀或體征,如四肢及軀干疼痛、麻木、感覺過敏、肌力減退、Hoffmann征或Babinski征陽(yáng)性。X線片及CT未見頸椎骨折或滑脫征象。

2.檢查設(shè)備

使用Siemens Avanto 1.5T超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng),頸部線圈,矢狀位SE T1WI(TR513ms/TE12ms),FSE T2WI(T R3700ms/TE108ms);FOV=280mm,層厚3mm,層距3.3mm。選擇性作橫軸位或冠狀位掃描。

3.圖像分析

分析所有病例的MRI,包括脊髓形態(tài)、信號(hào)、病變范圍,同時(shí)分析椎體、韌帶及肌肉內(nèi)異常信號(hào)。脊髓內(nèi)異常信號(hào)包括多個(gè)椎體平面時(shí)分別計(jì)算,將累及椎間盤平面的脊髓損傷計(jì)算入累及上一個(gè)椎體平面的脊髓損傷。

結(jié) 果

1.脊髓損傷累及的部位

累及C2椎體平面的11例(4.2%),累及C3椎體平面的50例 (19.1%),累及C4椎體平面的81例(30.9%),累及C5椎體平面的85例(32.4%),累及C6椎體平面的30例(11.5%),累及C7椎體平面的5例(1.9%)。以C4、C5椎體對(duì)應(yīng)平面最多見(63.3%)。

2.脊髓的形態(tài)及信號(hào)

108例頸段脊髓內(nèi)均可見范圍大小不等的異常信號(hào)。我們根據(jù)脊髓內(nèi)異常信號(hào)的范圍及信號(hào)強(qiáng)度分為三型。

2.1 廣泛水腫型:51例,脊髓內(nèi)可見異常信號(hào),呈T1WI等/略低信號(hào)、T2WI高信號(hào),提示水腫,其范圍超過一個(gè)椎體高度,經(jīng)?？缭?～3個(gè)椎體(圖1)。本組病例水腫范圍最大者上自延髓下達(dá)第6頸椎椎體平面,脊髓腫脹明顯。

2.2 出血水腫型:19例,脊髓內(nèi)可見異常信號(hào),呈T1WI等/略低信號(hào)、T2WI高信號(hào),提示水腫;其內(nèi)可見小點(diǎn)片狀T1WI等信號(hào)、T2WI高信號(hào),提示出血(圖 2)。

2.3 局限型:38例,脊髓內(nèi)可見異常信號(hào),呈T1WI等/略低信號(hào)、T2WI高信號(hào),提示水腫(圖3),范圍較小,多局限在椎間盤髓核突出較明顯的節(jié)段平面(圖4),上下徑不超過一個(gè)椎體的高度。

3.椎體及附件的改變

108例急性無骨折脫位型頸髓損傷的患者中有24例共計(jì)38個(gè)頸椎椎體內(nèi)可見T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào),提示椎體骨挫傷,未見椎體壓縮變扁征象,附件結(jié)構(gòu)之形態(tài)及信號(hào)未見異常。

4.椎間盤的變化

85例183個(gè)椎間盤髓核突出,相應(yīng)平面硬膜囊及脊髓受壓,其中C2/3椎間盤突出1個(gè),C3/4椎間盤突出14個(gè),C4/5椎間盤突出85個(gè),C5/6椎間盤突出71個(gè),C6/7椎間盤突出12個(gè)。以C4/5、C5/6椎間盤突出多見(85.2%)。

圖1 廣泛水腫型無骨折脫位脊髓損傷。第3～6頸椎椎體平面脊髓內(nèi)廣泛異常信號(hào),呈T1WI(A)等/略信號(hào)、T2WI(B)高信號(hào),提示水腫;C4/5、C5/6椎間盤輕度突出;第2～6頸椎椎體平面前縱韌帶梭形增厚,呈T1WI略低信號(hào)、T2WI高信號(hào),提示水腫。

5.椎旁軟組織情況

26例前縱韌帶增厚,并見 T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào),提示水腫。12例可見棘間韌帶內(nèi)T1WI略低信號(hào)、T2高信號(hào),20例見頸后部肌肉內(nèi)類似異常信號(hào),均提示水腫。

討 論

1.發(fā)病年齡

無骨折脫位型頸髓損傷多發(fā)生在中老年人,是由于老年人頸椎退行性改變且較易摔跤。本組病例平均年齡為43.8歲,發(fā)病年齡趨小的原因,一方面可能是頸椎退行性改變的年齡在提前,另一方面是交通肇事等外傷性事故增加,再一方面年輕人暴露在危險(xiǎn)環(huán)境機(jī)率也較多[3]。

2.發(fā)病機(jī)制

無骨折脫位型頸髓損傷約占成人脊髓損傷的55%～75%[4-5]。造成頸髓損傷的機(jī)制可概括為兩大類:①一過性頸椎滑脫,又稱為“揮鞭損傷”[6],被認(rèn)為是發(fā)生無骨折脫位型頸髓損傷的外因。多見于年長(zhǎng)病人,一般在50歲以上,常在頸椎遭受到過伸暴力時(shí)發(fā)生。目前認(rèn)為,這種損傷的發(fā)病基礎(chǔ)是椎管內(nèi)已存在一些病理因素,如頸椎間盤突出、頸椎不穩(wěn)、頸椎管狹窄、后縱韌帶骨化及黃韌帶鈣化等,使椎管的儲(chǔ)備空間減少,平時(shí)不引起癥狀或癥狀輕緩而不被覺察。外力是造成損傷的直接誘因,當(dāng)前述發(fā)病基礎(chǔ)存在時(shí),在外力的作用下對(duì)頸髓產(chǎn)生一過性的擠壓而造成的損傷,作用力可較小,有時(shí)甚至可以忽略[7];而在后方則因黃韌帶折疊突入椎管擠壓脊髓,且前脊髓的溝血管和終末血管破裂,出現(xiàn)脊髓水腫;同時(shí)椎間軟組織亦腫脹,在已沒有充分儲(chǔ)備空間的情況下,進(jìn)一步加重了脊髓的損害。當(dāng)外力消失后,椎旁未受損傷的肌肉、韌帶等又使椎體復(fù)位,所以X線、CT及MRI檢查均不能發(fā)現(xiàn)有任何骨折脫位。②頸髓持續(xù)壓迫性損傷,由急性外傷后頸椎間盤突出造成。年輕、年長(zhǎng)患者均可發(fā)生,50歲以下更多見。年輕患者致傷原因常為交通事故或高處墜落傷,主要為屈曲暴力。傷時(shí)頸椎猛然前屈,后側(cè)纖維環(huán)突然受到較大的應(yīng)力,同時(shí)椎間盤內(nèi)壓升高,髓核后移而擠壓纖維環(huán)致使其發(fā)生破裂,髓核向后突出而壓迫脊髓。

3.發(fā)病部位特征

有研究指出[8],頸脊髓損傷最常見于C5平面。本研究顯示頸脊髓損傷好發(fā)于C4(30.9%)和C5椎體(32.4%)平面,考慮其原因可能有:①頸椎椎體比較小,穩(wěn)定性不如胸椎和腰椎。頸膨大位于頸脊髓第4節(jié)至胸髓第1節(jié),是脊髓最粗大的部分,位于C5～C6之間,導(dǎo)致在受到外傷時(shí)更易于損傷。②C4椎體是頸椎生理性前突最明顯處,頸椎的屈伸活動(dòng)多以C4～5為中心,且該段頸椎活動(dòng)范圍大,穩(wěn)定性相對(duì)較差,因此在受到外力的時(shí)候容易發(fā)生損傷。③由于C4、C5椎體活動(dòng)幅度大,C4/5、C5/6椎間盤突出的發(fā)病概率增大,導(dǎo)致頸椎儲(chǔ)備空間減少,外傷造成C4～5椎體平面脊髓損傷的機(jī)會(huì)也大。

4.影像學(xué)檢查的特點(diǎn)及價(jià)值

MRI 檢查是診斷無骨折脫位型頸髓損傷最可靠的檢查手段,能早期觀察到脊髓損傷的病理變化,其信號(hào)形態(tài)改變可作為預(yù)后評(píng)估的指標(biāo),明顯優(yōu)于X線片和CT。

急性頸髓損傷MRI主要表現(xiàn):①脊髓水腫,是因?yàn)閾p傷導(dǎo)致局部組織的細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間隙液體集聚。常見原因有:直接損傷引起細(xì)胞缺血缺氧;脊髓或其供血?jiǎng)用}受壓或受損后,局部血循環(huán)障礙,導(dǎo)致脊髓局部水腫,但由于脊髓水腫的蛋白結(jié)合水較多,故脊髓水腫時(shí)T1WI多為等信號(hào),T2WI見彌漫高信號(hào)或條片狀高信號(hào),沿脊髓長(zhǎng)軸分布。按照損傷范圍的不同分為局限型和廣泛水腫型。其中局限型預(yù)后相對(duì)較好。②脊髓挫裂傷,即出血水腫型的脊髓損傷,表現(xiàn)為脊髓內(nèi)出血點(diǎn)與脊髓水腫混合存在,T1WI髓內(nèi)信號(hào)不均勻,呈等、高混雜信號(hào)。脊髓外形膨大,出血區(qū)域易演變?yōu)榧顾柢浕?預(yù)后較差。

5.周圍組織損傷幫助診斷

前縱韌帶損傷、棘間韌帶及頸后部肌肉損傷等征象的發(fā)現(xiàn)對(duì)頸髓損傷的機(jī)制有提示作用,如前縱韌帶挫傷提示為過伸傷,棘間韌帶損傷、頸后部肌肉挫傷提示過屈傷,這對(duì)臨床牽引方法的選擇有指導(dǎo)意義,可以避免出現(xiàn)二次損傷。

6.治療及預(yù)后

廣泛水腫型頸髓損傷,脊髓腫脹往往明顯,是臨床決定早期開窗減壓的指征。脊髓內(nèi)出血提示將出現(xiàn)脊髓軟化,其預(yù)后功能障礙。

MRI能清晰顯示無骨折脫位型頸髓損傷細(xì)微病理改變,明確病變部位、脊髓水腫的范圍、脊髓腫脹的程度以及是否合并脊髓內(nèi)出血,還能顯示前縱韌帶、棘間韌帶、頸后軟組織挫傷及椎體的挫傷,是目前臨床可選擇的最佳影像學(xué)檢查方法。

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2.徐云強(qiáng),馮世慶,王 沛,等 .無骨折脫位型頸脊髓損傷的病理特點(diǎn)及診治分析.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,14:142-147

3.van den BergM,Castellote JM,Mahillo I,et al.Incidence of traumatic spinal cord injury in Aragón,Spain(1972-2008).J Neurotrauma,2010,29.[Eub ahead of print]

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