◆宋 麗 范理宏

責任編輯:劉蘭輝

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的逐步深入，如何提高自身的競爭力成為每個醫(yī)院需要思考的問題。臨床路徑是一種包含了循證醫(yī)學的診療標準化方法［1］，是提高醫(yī)療質量的理想載體。而科學的路徑變異分析則為實現(xiàn)持續(xù)質量改進提供了保證，從而指引路徑沿著正確的方向前進。

實施臨床路徑1年余，我院于2010年1月對2009年全院臨床路徑的執(zhí)行情況進行了調查分析，特別對路徑變異因素進行分析。分析路徑變異的種類，逐一區(qū)分可控因素與不可控因素。針對可控因素采取改進措施，以不斷優(yōu)化、改進臨床路徑，提高醫(yī)療質量。

1 調查

1.1 明確調查對象

我們采用的是回顧性調查。主要調查2009年主要科室臨床路徑的執(zhí)行率，分析路徑的變異原因，并集中討論應對措施。調查前全院醫(yī)務人員進行培訓，明確以下內容:(1)變異產(chǎn)生的背景及定義;(2)變異的分類。

1.2 制定調查表

由臨床路徑管理委員會成員共同制定變異原因分析調查表。內容包括:患者的一般信息(姓名、性別、住院號、科室等)、病種信息(診斷名稱等)、路徑完全執(zhí)行欄、未完全執(zhí)行欄、變異因素分析欄(變異的時間、內容、原因等)。要求記錄真實、準確、扼要。

在設計中我們充分考慮到路徑變異的各類影響因素，設計了變異分類一欄。此欄由醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況進行選擇。

1.3 變異處理策略

應對變異的措施［2］包括:收集、記錄變異，分析變異。

1.3.1 變異資料的收集、記錄 臨床科室在進行診療時，嚴格按照臨床路徑的流程進行診治。如發(fā)現(xiàn)診療行為與臨床路徑不符，診治人員應該及時填寫路徑變異記錄分析表單，并且說明變異原因。患者出院后回收路徑記錄單，交由臨床科室路徑實施負責人。

1.3.2 分析變異原因 (1)發(fā)現(xiàn)變異，及時修改。由于患者個體差異，變異的存在幾乎是不可避免的，關鍵在于找出變異產(chǎn)生的原因以及判斷這類變異能否提前干預。我院要求臨床科室每月集中對變異進行分析并分類，統(tǒng)計同一原因引起變異的百分率。

此次調查發(fā)現(xiàn)，變異主要來源于醫(yī)院方面、醫(yī)務人員方面、患者方面。臨床路徑的實施并不是強求醫(yī)護人員無論在任何情況下都必須遵守，而是發(fā)現(xiàn)變異總結分析并及時修改，持續(xù)改進，讓臨床路徑的效益最大化。(2)檢查、修正變異。反復比對患者病史，了解病人的病情。參照我院制定的臨床路徑標準，結合醫(yī)生填寫的路徑變異表單，對變異原因進行歸類。并統(tǒng)計、分析導致路徑變異的因素，對其進行排次，得出主要變異因素。分析原因，采取整改措施，保證路徑的持續(xù)發(fā)展。

2 結果

(1)骨科主要病種臨床路徑執(zhí)行情況見表1。

表1 骨科主要病種臨床路徑執(zhí)行情況

骨科2009年主要執(zhí)行了23個臨床路徑，完成5 406個病例。骨科臨床路徑的完全執(zhí)行率為49.1%，因合并癥、病人等原因造成路徑變化的百分比為 47.1%，變異率為 3.8%。

(2)內分泌科主要病種臨床路徑執(zhí)行情況見表2。

表2 內分泌科主要病種臨床路徑執(zhí)行情況

內分泌科2009年主要執(zhí)行了2個臨床路徑，完成1 734個病例。內分泌科完全執(zhí)行率為74.5%，因合并癥、病人等原因造成路徑變化的百分比為25.5%，變異率為0。

(3)心內科主要病種臨床路徑執(zhí)行情況見表3。

表3 心內科主要病種臨床路徑執(zhí)行情況

心內科2009年主要執(zhí)行了2個臨床路徑，完成1 734個病例。心內科完全執(zhí)行率為100%，變異率為0。

(4)全院臨床路徑執(zhí)行情況見表4。

表4 全院臨床路徑執(zhí)行情況

我院2009年共實施臨床路徑104個，進入路徑的病例數(shù)為19 138人，完全按照路徑進行診治的比例為75.8%，因合并癥、病人等原因造成路徑變異的百分比是22.6%，因為各種原因導致患者中途退出路徑的變異率是1.6%。

將引起路徑變異的眾多因素進行分類，見表5。

由表5可見，在導致臨床路徑變異的眾多因素中，來自病人方面的原因是導致路徑變異的主要因素。且病人方面的因素大多是不可控因素，是難以避免的。

我們進一步分析來自病人方面的主要分類因素，見表6。

表6 病人因素分類(%)

此次調查中，如果是病人的身體不能耐受或不適合某種藥物，身體狀況不允許在特定時間進行特定檢查而導致診療行為不能完全按照路徑進行的，我們認為是身體原因導致變異。患者病情變化(疾病突然惡化或出現(xiàn)并發(fā)癥)從而導致患者的診療偏離了標準化診療常規(guī)，以及患者的心理因素(如拒絕配合治療，心理承受力差難以配合治療等)及家庭經(jīng)濟因素等導致路徑變異的我們均認為是不可控制因素。這方面的因素，往往是難以預料并難以避免的。

然而，來自醫(yī)院方面的原因導致路徑變異的仍占10%。我們進一步細分醫(yī)院方面的因素，分析結果見表7。

表7 醫(yī)院因素分類(%)

由表7可見，來自醫(yī)院方面的因素中，部門之間的溝通協(xié)調不足是導致路徑變異的主要因素。由于有些診療行為涉及到多個科室，故需要相互配合才能完成。如患者病情變化需要其它科室的會診，這就需要科室之間進行溝通協(xié)調，且會診及診療行為須在規(guī)定時間內完成。此外，由于檢查儀器故障導致一些檢查項目不能按時完成，以及醫(yī)院硬件設備跟不上，導致診療不能按照預期進行等，這些因素大多是可控因素，可以通過加強部門之間的溝通協(xié)調，以及增添醫(yī)療設備等來避免。

3 分析

臨床路徑是建立在科學的循證醫(yī)學基礎上的，它來源于實踐，又應用于實踐。但它畢竟是一種理想狀態(tài)，是一種人為設置和預先安排的醫(yī)療服務程序。由于病人個體情況不同，對疾病的反應也會不同。以及來自醫(yī)院方面的如醫(yī)院的硬件、軟件系統(tǒng)，來自醫(yī)務人員方面的包括接診醫(yī)生的個人素質等因素的影響，病人很難做到完全按照預先設計好的路徑接受診療和護理。鑒于此，醫(yī)院管理研究人員提出路徑變異的定義，并展開路徑變異的研究［4］。

3.1 定義路徑變異

變異是指臨床路徑環(huán)境中，病人的實際診療過程及診療效果偏離了預期的標準、規(guī)范。即病人的診療過程偏離了預期的路徑標準化流程［3］。

3.2 變異的分類

3.2.1 按變異來源分類 根據(jù)變異來源的不同，將其分為3類:(1)與系統(tǒng)相關的變異。指源自醫(yī)院方面的因素導致的變異。如由于部門之間溝通協(xié)調發(fā)生障礙、物資設備突然出現(xiàn)故障、手術室房間不足等原因，造成病人不能按路徑要求達到預期目標。(2)與醫(yī)務人員相關的變異。指源自醫(yī)務人員方面的因素導致的路徑變異。如醫(yī)務人員開醫(yī)囑延誤、護士執(zhí)行醫(yī)囑延誤、工作態(tài)度、技術水平甚至醫(yī)療失誤等原因導致的變異。(3)與病人相關的變異。是指由于病人的個體差異、心理狀態(tài)、病情的嚴重程度、病情的復雜性等相關因素導致的變異。

3.2.2 以變異性質分類 分為正性變異與負性變異［6］。(1)正性變異。是指雖然不符合路徑計劃，但其發(fā)生具有一定的合理性，其可以縮短住院天數(shù)，使病人能夠在臨床路徑規(guī)定時間內提前完成治療，減少住院費用。如提前出院、CT檢查提前等。這種變異是允許的。(2)負性變異。是指其發(fā)生不合理，屬于管理的失誤，最終導致病人治療時間延長或費用增加［4］。如延遲出院、CT檢查延遲等。當出現(xiàn)負性變異時，我們要進行充分分析，找出其中的原因，盡量避免此類變異的發(fā)生。

3.2.3 變異管理分類 分為可控變異與不可控變異［6］。(1)可控變異。是指其發(fā)生不合理，但可以采取相應措施制止和杜絕，屬于通過加強管理可以不斷改進的變異。(2)不可控變異。是指其發(fā)生具有一定的合理性，但其發(fā)生的原因無法預料，無法制止和杜絕的變異。

3.2.4 變異程度分級 根據(jù)變異的程度將負性變異分為3級:一是個別或少數(shù)預定項目變異，即路徑“未完全執(zhí)行”，我們稱為“部分變異”;二是部分項目變異，其變異程度比前者稍大。此二者的患者均走完路徑，未退出路徑;三是導致完全退出路徑的嚴重變異。此類變異最為嚴重，導致患者無法繼續(xù)按照路徑的診療常規(guī)走完路徑，中途退出路徑。我們稱第三類變異為“完全變異”、“退出路徑”，此時統(tǒng)計“退出率”，即退出路徑的患者占入徑人數(shù)的比例。

4 改進措施

通過此次調查及分析，我們制定了下一步努力方向:加強變異實時監(jiān)控和日?！叭壉O(jiān)測管理”。一是責任醫(yī)師、護士加強自我監(jiān)控，嚴格按照臨床路徑進行診療;二是臨床路徑個案管理者每日巡查，及時掌握臨床路徑的執(zhí)行情況，及時反饋給主診醫(yī)護人員;三是主治醫(yī)師和主任醫(yī)師定期查房，進行變異監(jiān)測及處理;四是優(yōu)化系統(tǒng)流程，加強對變異的有效分析和管理。通過建立流暢的知識流、物質流、信息流，刪減、合并、簡化不必要的環(huán)節(jié)，使整個醫(yī)療服務流程成為有機的統(tǒng)一體;五是要定期對變異進行回顧性調查，掌握引起變異的原因，及時干預與管理，為臨床路徑的進一步完善提供依據(jù)。

變異分析結果能夠指引臨床路徑的方向。應及早發(fā)現(xiàn)重要的變化趨勢，不斷修改、完善臨床路徑，使之形成一個良性的醫(yī)療過程，并朝著理想的目標不斷改進。此外，應根據(jù)變異信息及時控制住院天數(shù)、住院費用等環(huán)節(jié)，具體情況具體分析，合理用藥、合理檢查，最大限度地降低醫(yī)療費用。

5 討論

在日益激烈的醫(yī)療市場競爭下，臨床路徑的實施，提供了多專業(yè)協(xié)作的工作模式，在縮短平均住院日、降低醫(yī)療費用的同時，有利于病人主動參與診療和護理，使病人獲得最佳的醫(yī)療服務。變異的出現(xiàn)有可能改變病人的住院天數(shù)、病人的預期費用或預期的效果，導致診療過程偏離標準的診療流程。因此，變異分析以及針對變異原因制定整改措施是臨床路徑中的重要過程及關鍵步驟，直接影響臨床路徑的實施效果。在路徑實施過程中存在變異是正常的、允許的，但要進行及時、有效的分析和處理。這無論對納入路徑的患者還是醫(yī)院都至關重要。

此次調查我們得出結論:臨床路徑的變異因素眾多，由于個體差異，臨床路徑只是一個指導框架，而不是一成不變的，在實際應用中必須根據(jù)患者的不同需求適當進行調整。通過分析路徑變異因素，我們發(fā)現(xiàn)某些傳統(tǒng)的工作習慣制約著臨床路徑的順利實施。如手術室開放時間、手術臺數(shù)量、輔助科室能否全天候值班等。來自醫(yī)務人員及醫(yī)院系統(tǒng)方面的變異多屬于可控性變異，這方面是醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點內容。在以后的工作中要盡量在這兩方面采取措施，避免變異發(fā)生［6］。

［1］楊建風，孔薇.健康教育中存在的問題與對策［J］.解放軍護理雜志，2000，17(6):21－22.

［2］王冬，朱士俊，王 巖，等.臨床路徑管理方法的建立［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2003，19(10):596－597.

［3］司鳳梅，常杰.臨床路徑在社區(qū)健康教育中的效果分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45(3):73－74.

［4］賴紅梅.臨床路徑在骨科病人健康教育中的變異管理和分析［J］.護理研究，2006，20(2):341－342.

［5］李亞乎.臨床路徑中的變異研究［J］.中華護理雜志，2004，39(11):859.

［6］穆心葦.冠狀動脈搭橋術后臨床路徑的變異分析與改進［J］.中國衛(wèi)生質量管理，2006，14(4):33－34.