沈少林

(江蘇省大豐市人民醫(yī)院藥劑科,江蘇 大豐 224100 E-mail:xhf@ntu.edu.cn)

國(guó)家衛(wèi)生部2010年2月頒發(fā)了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》,它為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理應(yīng)用藥物、提高臨床藥物治療水平做出了具體規(guī)定。新一輪醫(yī)療體制改革方案措施的出臺(tái)與實(shí)施,將用統(tǒng)一的處方質(zhì)量管理的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)規(guī)范醫(yī)務(wù)工作者的行為[1,2]。我院及時(shí)組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)文件,制定了本院的處方點(diǎn)評(píng)制度和實(shí)施辦法,并常規(guī)開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作。從2010年4月份開(kāi)始,將門(mén)診、急診抗菌藥物的合理使用作為處方點(diǎn)評(píng)及干預(yù)的重點(diǎn),進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng),以持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院抗菌藥物的合理使用?，F(xiàn)將我院處方點(diǎn)評(píng)情況總結(jié)如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2010年 4月～2011年3月我院門(mén)診、急診各科室共開(kāi)處方9600張,每月隨機(jī)抽查4天(每周 1天),每天200張?zhí)幏?抽查樣本覆蓋急診門(mén)診全部科室,真實(shí)可靠地反映本院用藥情況,因而此資料具有一定的代表性和權(quán)威性。

1.2 評(píng)價(jià)方法

1.2.1 制訂抗菌藥物處方評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 處方點(diǎn)評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組委托醫(yī)務(wù)科和藥劑科等職能部門(mén)依據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》等制訂抗菌藥物臨床應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定,并依據(jù)此規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。

1.2.2 處方點(diǎn)評(píng)內(nèi)容 規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)的方法,細(xì)化內(nèi)容和要求,重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)無(wú)適應(yīng)證選擇抗菌藥物、用量用法不適宜、聯(lián)合用藥不合理、超權(quán)限用藥等情況。統(tǒng)計(jì)門(mén)診、急診應(yīng)用抗菌藥物的處方比率,選擇所有抗菌藥物處方。對(duì)所開(kāi)處方的患者情況、適應(yīng)證、禁忌證、用藥種類、用法用量、聯(lián)合用藥等逐一進(jìn)行檢查,記錄不規(guī)范、不適宜和超常處方,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用基本情況 我院急診、門(mén)診各科室2010年第2季度到2011年第1季度,應(yīng)用抗菌藥物處方數(shù)及百分率、注射用抗菌藥物使用處方數(shù)及百分率、聯(lián)合用藥處方數(shù)及百分率、抗菌藥物不合理處方數(shù)及百分率統(tǒng)計(jì)結(jié)果,見(jiàn)表1。

表1 2010年第2季度～2011年第1季度處方抗菌藥物使用比較 (張,%)

2.2 不合理處方使用情況 我院急診、門(mén)診各科室2010年第2季度到2011年第1季度,不規(guī)范處方數(shù)、用藥不適宜處方數(shù)、超常處方數(shù),見(jiàn)表2。

表2 2010年第2季度～2011年第1季度不合理處方使用情況比較 (單位:張)

3 討論

3.1 抗菌藥物使用基本情況 表1顯示,由于我院執(zhí)行《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》辦法,門(mén)診、急診抗菌藥物使用率從2010年第 2季度的 46.00%下降到 2011年第 1季度的38.29%。其中抗菌藥物注射劑使用率從70.83%下降到63.98%,盡管在醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理辦法干預(yù)后呈下降的趨勢(shì),但仍處于較高水平。且明顯高于衛(wèi)生部規(guī)定的抗菌藥物使用率應(yīng)低于20%的要求,其中注射劑的比重也很大。并與世界衛(wèi)生組織制定的抗菌藥物使用率和注射劑使用率的標(biāo)準(zhǔn)分別為20.0%～26.8%和13.4%～24.1%相比,仍顯得形勢(shì)異常嚴(yán)峻。而發(fā)達(dá)國(guó)家抗菌藥物使用率為10%左右,注射劑使用率更低,與發(fā)達(dá)國(guó)家的指標(biāo)相比更存在很大距離[3]。

3.2 不合理處方情況 由表2看到,在不合理使用抗菌藥物處方中,不適宜處方所占比例較大,且改進(jìn)的難度較大。主要與臨床醫(yī)師的抗菌藥物使用的知識(shí)掌握不夠及經(jīng)濟(jì)利益趨動(dòng)有關(guān),但在不斷的干預(yù)下都得到持續(xù)改進(jìn)。具體情況如下:

3.2.1 不規(guī)范處方 ①臨床醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方。即臨床醫(yī)師在為患者實(shí)施治療中,仍存在未能選擇最佳給藥途徑,我院門(mén)診注射用抗菌藥物使用百分率較高,達(dá)70.83%～63.98%,且?guī)缀醵际庆o脈輸液。在為患者開(kāi)具處方時(shí),未能做到能口服的不肌注,能肌注的不輸液。這不排除我國(guó)的國(guó)情及與傳統(tǒng)的用藥觀念有關(guān),相當(dāng)一部分患者認(rèn)為注射劑比口服給藥療效好起效快,能縮短病程盡早康復(fù),因而要求醫(yī)師使用注射劑[4]。因此醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握靜脈輸液適應(yīng)證,合理選擇給藥途徑,減少醫(yī)療資源的浪費(fèi),避免注射劑引起的不良反應(yīng)。②給藥頻次不規(guī)范,應(yīng)根據(jù)藥代學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類(除頭孢曲松外)和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等清除半衰期短者屬于時(shí)間依賴型,應(yīng)1日多次給藥,而不用加大用藥劑量。推薦用法是將每日用藥總量分3～4次給藥,加在0.09%氯化鈉注射液中快速滴注。不能因?yàn)殚T(mén)診患者量大,工作繁忙為圖省事,大劑量一次給藥[1]。喹諾酮類抗生素屬于劑量依賴型,應(yīng)1次/天給予足夠劑量,而處方中有小劑量2次/天的現(xiàn)象。而臨床中常見(jiàn)一些半衰期長(zhǎng)的藥物如阿奇霉素分散片,一日多次給患者使用,用量太大,容易引起不良反應(yīng)。③急診處方有初級(jí)職稱者開(kāi)具限制性使用抗菌藥物的現(xiàn)象,且使用天數(shù)超過(guò) 1天。

3.2.2 不適宜處方 ①無(wú)適應(yīng)證用藥,病毒感染如普通感冒、麻疹等都是病毒導(dǎo)致的疾病。未并發(fā)細(xì)菌感染不宜用抗菌藥,如上呼吸道感染選用頭孢克肟、頭孢他美酯、阿奇霉素、克林霉素。盲目預(yù)防性使用抗菌藥,容易引起菌群失調(diào),促使產(chǎn)生耐藥性,增加并發(fā)癥。②用藥適應(yīng)證不當(dāng),如一般軟組織挫傷或皮外傷常規(guī)使用氨曲南;這些部位的損傷主要是由葡萄球菌或鏈球菌等陽(yáng)性球菌感染,使用只對(duì)陰性桿菌起作用的氨曲南顯然欠合理。慢性胃炎患者可選用抗幽門(mén)螺旋桿菌的藥物如阿莫西林、呋喃唑酮、甲硝唑。③不合理聯(lián)合用藥處方。聯(lián)合用藥原則掌握不嚴(yán),比例高達(dá)67.30%～57.34%,其中三聯(lián)用藥占近50%,應(yīng)視為濫用抗菌藥物。例如泌尿系統(tǒng)感染同時(shí)開(kāi)具使用左氧氟沙星和頭孢克肟;口腔疾患同時(shí)開(kāi)具使用克林霉素和甲硝唑。慢性支氣管炎患者長(zhǎng)期攜帶流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌或卡他莫拉菌。醫(yī)師開(kāi)具了頭孢噻肟鈉、頭孢克洛、奧硝唑三種抗生素,顯然是重復(fù)使用抗生素,且檔次過(guò)高;奧硝唑作為厭氧菌抗生素用于慢性支氣管炎急性發(fā)作,使用不合理。臨床實(shí)踐證明聯(lián)合藥物種類越多,不良反應(yīng)的發(fā)生率越大。聯(lián)合用藥既可產(chǎn)生協(xié)同作用又可產(chǎn)生拮抗作用,所以臨床醫(yī)師除了熟悉常用藥物的作用及適應(yīng)證,更應(yīng)該警惕每種藥物的不良反應(yīng)和禁忌證[5]。

3.2.3 超常處方 ①無(wú)適應(yīng)證用藥:抗生素的使用與診斷不符使用抗生素指征不明確,如診斷為皮炎、蜂蜇傷等使用頭孢類抗菌藥物;如診斷痤瘡,開(kāi)具了克林霉素棕櫚酸酯分散片2盒加克拉霉素緩釋片1盒。臨床診斷上呼吸道感染,開(kāi)具注射用頭孢噻肟鈉、病毒唑注射液。上呼吸道感染90%以上由病毒引起,主要有鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等。醫(yī)師開(kāi)具抗病毒藥物使用合理,但同時(shí)又開(kāi)具抗菌藥物且無(wú)細(xì)菌感染的適應(yīng)證,且抗菌藥物對(duì)病毒感染是無(wú)效的[6]。②無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥。表現(xiàn)為選用藥物起點(diǎn)過(guò)高,選擇加酶抑制劑抗生素和頭孢四代抗生素。例如:診斷為咽炎,選用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉;臨床診斷趾甲溝炎選用注射用頭孢哌酮鈉、頭孢克洛緩釋膠囊。甲溝炎是甲溝部發(fā)生的感染,致病菌常為金黃色葡萄球菌,作為首選抗生素應(yīng)該使用青霉素。處方中開(kāi)具了頭孢哌酮鈉和頭孢克洛聯(lián)合使用,它們都是頭孢菌素的第三代和第二代藥物,抗菌譜相似,屬重復(fù)使用抗生素,重復(fù)用藥,既增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),又易導(dǎo)致藥物重復(fù)使用造成不良反應(yīng)。

3.3 處方點(diǎn)評(píng)體會(huì)

3.3.1 實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)制度 我院自從2010年4月開(kāi)始實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)制度,初步取得了成效。現(xiàn)在處方點(diǎn)評(píng)工作已深入人心,得到了絕大多數(shù)醫(yī)師的擁護(hù)和支持。抗菌藥物的使用率明顯下降,有效控制了大處方,降低了患者的醫(yī)藥費(fèi)用。處方點(diǎn)評(píng)工作面對(duì)大量的臨床藥學(xué)問(wèn)題,如藥物配伍禁忌、臨床用藥指導(dǎo)、患者依從性等。故要提高處方點(diǎn)評(píng)質(zhì)量,首先要求藥劑科藥師要認(rèn)真對(duì)待處方審查工作。處方點(diǎn)評(píng)不僅僅是醫(yī)師和藥師工作,而且需要護(hù)士、醫(yī)院管理人員和其他部門(mén)共同參與才能圓滿完成。通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,并通過(guò)一定的途徑加以解決,以達(dá)到最大限度地減少患者用藥不當(dāng),防止藥物濫用及治療過(guò)度,確保用藥適宜、有效和確?；颊甙踩珵榈谝灰?jiǎng)?wù)為宗旨的落實(shí)。

3.3.2 運(yùn)用現(xiàn)代化工具 努力做到及時(shí)處方點(diǎn)評(píng),隨著HIS的普及和升級(jí),我們充分應(yīng)用現(xiàn)代化工具,安裝了合理用藥電子計(jì)算機(jī)軟件,并嵌入HIS。當(dāng)醫(yī)師利用HIS開(kāi)具處方時(shí),對(duì)處方自動(dòng)實(shí)施審核,通過(guò)軟件對(duì)違反標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則的處方提出預(yù)警,由醫(yī)師選擇繼續(xù)執(zhí)行還是修改,可以攔截相當(dāng)一部分不合理處方,包括禁忌證、相互作用等,減少不合理處方,從而建立實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、干預(yù)、制約機(jī)制。同時(shí),每月都及時(shí)將點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行通報(bào)、兌現(xiàn)獎(jiǎng)罰,藥劑科定期匯總不合理處方的各類問(wèn)題,促進(jìn)臨床醫(yī)師與臨床藥師之間的溝通,督導(dǎo)臨床醫(yī)師不斷改進(jìn)[2]。全院上下形成合理使用抗菌藥物的良好氛圍,從而達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

[1]彭曉燕,張信平,潘潔,等.《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》的特點(diǎn)及執(zhí)行中存在難點(diǎn)的思考[J].實(shí)用藥物與臨床,2010,13(6):471-473.

[2]陳世才,劉憲軍,丁全.藥師在抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)中的作用[J].首都醫(yī)藥,2009,16(4):48.

[3]劉皈陽(yáng),魏宇寧,董圣惠,等.我院門(mén)診處方評(píng)價(jià)方法及其結(jié)果分析[J].中國(guó)藥房,2008,19(16):1262-1264.

[4]何淑華.我院門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)及不合理用藥分析[J].臨床理論與實(shí)踐,2011,24(8):975-977.

[5]朱家勤,江警予,毛德莉.門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)及用藥分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2008,28(14):1221-1222.

[6]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:49.