馮品業(yè),朱江靜,楊偉燕

(廣西柳州市人民醫(yī)院,廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院,廣西 柳州 545006 E-mail:fengpinye@yahoo.com.cn)

心臟驟停(cardiac arrest,CA)是臨床最危急重癥,且大多數(shù)發(fā)生于院前,如不能及時進行有效的心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)、除顫并盡快進行高級生命支持,病死率極高。因此,提高對常見急重癥的早期識別及院前急救水平,以及普及公眾CPR對降低病死率有很重要意義。2009年1月～2010年12月我科對185例心臟驟?；颊咝性呵凹本?現(xiàn)將其復(fù)蘇資料進行回顧性分析,以反映院前急救復(fù)蘇狀況與水平,探討院前心臟驟停救治措施及影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 185例為通過“120”呼叫出診急救的患者,其中男123例,女 62例,年齡 17～97歲,平均 62.7歲。有明確心、腦、肺及糖尿病史者23例,既往無明確病史或病史不詳者162例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn):①按世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于猝死的定義“一個外表健康或病情已穩(wěn)定者,發(fā)生急性癥狀后6h內(nèi)出現(xiàn)未能預(yù)料的非暴力死亡”[1];②心臟驟停的主要臨床特征:突發(fā)意識喪失,大動脈搏動消失,嘆息樣呼吸或呼吸停止;③心電圖為心室顫動、心電—機械分離、心室停頓。排除標(biāo)準(zhǔn):外傷、中毒、自殺、他殺、觸電、溺水、明確患惡性腫瘤、尿毒癥和嚴重的心、肺、肝病晚期患者。

1.3 現(xiàn)場急救 “120”出診醫(yī)師及護士均經(jīng)過嚴格急救技能操作訓(xùn)練,并能熟練操作包括 CPR、除顫、氣管插管等;救護車裝備有心電圖機、除顫儀、氣管插管導(dǎo)管、腎上腺素等儀器裝備及藥品。參考《2005年美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》進行現(xiàn)場急救,包括CPR、除顫、氣管插管或面罩人工通氣、建立靜脈通路、靜脈注射腎上腺素等。

1.4 院前急救相關(guān)因素 161例(占87.03%)猝死發(fā)生于家中,24例(占12.97%)發(fā)生于公共場所。影響急救成功的因素有:心臟驟停發(fā)生現(xiàn)場目擊者能否立即實施正確CPR術(shù);是否在發(fā)病6min時間窗內(nèi)進行搶救;搶救地點與醫(yī)院距離等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理,計量資料采用()進行描述性統(tǒng)計,組間差異采用 t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

185例心臟驟?；颊?經(jīng)現(xiàn)場CPR及除顫等搶救后恢復(fù)自主心跳、呼吸者10例,并接回醫(yī)院進一步救治。現(xiàn)場死亡175例,總病死率為94.60%。存活組與死亡組數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果,見表1。

表1 影響心臟驟停復(fù)蘇相關(guān)因素比較

3 討論

CA是院前最為緊急的危重癥,如何減少院前猝死的發(fā)生及提高CA救治成功率,目前仍是急診醫(yī)學(xué)面臨的最嚴峻課題。美國心臟病學(xué)會1992年提出的生存鏈概念,將成人生存鏈歸納為:①早識別求救;②早CPR;③早除顫;④早高級生命支持。這一急救措施得到普遍接受并得到成功。本組資料結(jié)果表明:包括現(xiàn)場目擊者即刻正確施行CPR,急救反應(yīng)時間短,急救人員早到達展開專業(yè)施救是成功的關(guān)鍵因素。

3.1 強化公眾急救意識,普及急救知識與技能 在美國和加拿大,CA是主要致死原因[2,3]。在我國有公開資料[4]顯示,心原性猝死(sudden cardiac death,SCD)占全球第一,生存率不到1%。SCD是大中城市最常見的院前死亡原因[5]。表明CA是嚴重危害人類健康的全球性公共衛(wèi)生問題。有一項研究[6]表明,若患者倒地后立即實施CPR,并使用體外自動除顫儀及盡快進行高級生命支持,患者生存率可達67%。否則每延遲1min,生存率將下降7%～10%[7]。這些研究表明,CA的第一目擊者掌握急救技能,是挽救生命的關(guān)鍵因素?；A(chǔ)生命支持是急救中使用最多,也是最基礎(chǔ)的技術(shù)。目前認為,在院前搶救CA最為有效的措施是CPR和早除顫。CA一旦發(fā)生,如能在4～6min內(nèi)即開始CPR,其成功率較高且生存質(zhì)量較好,強調(diào)早期、快速、有效。

本組資料表明,急救反應(yīng)時間過長,現(xiàn)場極少有目擊者CPR,是造成CA復(fù)蘇成功率低下的主要原因。所以,強化公眾急救意識,普及急救知識與技能,有十分重要的意義。

3.2 完善急救網(wǎng)絡(luò),提高急救專業(yè)水平 完善而高效的急救醫(yī)療體系,是院前急救提高急危重癥搶救成功率的有力保障。強調(diào)急救“白金10min”新理念[8],“白金10min”的時效性是由家屬、社區(qū)居民、目擊者擁有。陳銳等[9]研究課題“改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)在院前與院內(nèi)急救無縫隙鏈接中的臨床應(yīng)用研究”表明,根據(jù)改良早期預(yù)警評分情況建立院前患者急救預(yù)報制度,順利做好院前與院內(nèi)急救無縫鏈接,可以更好地開展現(xiàn)場急救,高效轉(zhuǎn)運,能夠有效降低院前急救患者意外事件和病死率,提高急危重癥搶救成功率。所以建立社區(qū)急救體系,完善急救醫(yī)療網(wǎng)絡(luò),并提高專業(yè)人員技術(shù)水平,對提高急危重癥,尤其是CA的搶救成功率尤其重要,是城市社區(qū)管理的重要課題。

3.3 加強心血管病防治,早期識別高危人群 本組資料顯示,185例CA患者,只有23例有明確病史,而162例既往史不詳或無明確病史,說明大多數(shù)人尚缺乏健康觀念。王雷等[10]通過病理學(xué)解剖研究發(fā)現(xiàn),SCD原因以冠心病最多見(37.1%)。周熙惠等[11]也是通過病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),106例SCD中,冠心病49例,心肌炎15例,心肌病20例。流行病學(xué)調(diào)查已非常明確冠心病是SCD最常見原因。猝死作為冠心病的首發(fā)癥狀和唯一表現(xiàn)極為普遍,冠心病患者一旦發(fā)生SCD,幸存機會很少。因此提倡健康的生活方式,及早發(fā)現(xiàn)存在的危險因素,加強心血管病等方面的防治,尤其是中老年人常見急危重癥的早期識別,如置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)器治療惡性心律失常,對降低病死率有積極的作用。

[1]戴瑞紅.內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].上海:上?？萍冀逃霭嫔?1991:192.

[2]Chugh SS,Jui J,Gunson K,et al.Current burden of sudden cardiac death:Multiple source surveillance versus retrospective death certificate-based review in a large U.S.community[J].J Am Coll Cardiol,2004,44(6):1268-1275.

[3]Vaillancourt C,Stiell IG.Cardiac arrest care and emergency medical services in Canada[J].Can J Cardiol,2004,20(11):1081-1090.

[4]張小平,呂江明.企業(yè)員工心肺復(fù)蘇知識的認知現(xiàn)狀及技能培訓(xùn)的探討[J].解放軍護理雜志,2008,25(3A):19-21.

[5]張在其,駱福添,陳兵,等.我國大中城市院前死亡患者流行病學(xué)調(diào)查分析[J].新醫(yī)學(xué),2010,41(11):708-770.

[6]Larsen MP,Eisenberg MS,Cummins RO,et al.Predicting survival from out-of-hospital cardiac arrest:A graphic model[J].Ann Emerg Med,1993,22(11):1652-1658.

[7]American Heart Association.2005 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care-Part 4:Adult basic life support introduction[J].Circulation,2005,112(24):19-34.

[8]何忠杰.白金10分鐘——論現(xiàn)代搶救時間新觀念與臨床研究[J].中國急救醫(yī)學(xué),2004,24(10):745-746.

[9]陳銳,黃英華,楊進,等.改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)在院前與院內(nèi)急救無縫隙鏈接中的臨床應(yīng)用研究[J],中國急救醫(yī)學(xué),2010,30(6):512-516.

[10]王雷,郭亞東,陳小剛,等.心源性猝死的病因、誘因及預(yù)防——附178例法醫(yī)病理學(xué)解剖分析[J].華西醫(yī)學(xué),2007,22(4):790-792.

[11]周熙惠,張艷敏,史瑞明,等.106例心臟性猝死的病理和相關(guān)因素分析[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2006,20(2):125-127.