汪建初,浦澗,韋邦寧,陸濤,馬日海,吳賢建

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,廣西 百色 533000 E-mail:wjianchu@sina.com)

1 病例資料

患者,女,55歲。因持續(xù)上腹部疼痛2天于5月29日入院,曾在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診斷為急性胰腺炎,經(jīng)積極治療后未見明顯好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入我院ICU,伴有黃疸及呼吸困難。入院后完善相關(guān)檢查確診為重癥急性胰腺炎后給予監(jiān)護(hù)、吸氧、胃腸減壓、禁食、抗生素預(yù)防感染(頭孢派酮舒巴坦鈉)、生長抑素抑制劑、保護(hù)胃腸道黏膜、能量支持、護(hù)肝等處理。經(jīng)過2天保守治療,病人病情仍然不見明顯好轉(zhuǎn),入院后2天曾嘔出蛔蟲1條,于6月2日轉(zhuǎn)入我科行CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺體尾部壞死明顯,膽囊密度增高(見圖1),考慮膽源性胰腺炎且病變較重,當(dāng)晚行急診手術(shù)。術(shù)中見腹腔少量積液,可見皂化斑,肝臟呈棕紅色,膽囊呈慢性炎癥改變,膽囊內(nèi)儲滿淤泥樣伴血性膽汁,壁增厚約5mm,膽總管炎癥浸潤增厚,質(zhì)地硬,炎癥充血明顯,胰腺腫脹,體尾部變黑,周圍有約500ml暗紅色血性液體聚集。手術(shù)方式:胰腺周圍引流沖洗,膽囊造瘺(放置T管于膽囊內(nèi),將膽囊底部固定縫合在腹壁,然后戳口引出 T管),放置硅膠引流管于Winslow孔和胰腺體尾部(自大網(wǎng)膜切口處置入)。術(shù)后處理方法:術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)治療2天后轉(zhuǎn)回普通病房。術(shù)后8天開始進(jìn)食流質(zhì),并給予甲苯咪唑抗蛔蟲治療,11天開始進(jìn)食半流質(zhì)。術(shù)后第27天出院,住院時間30天。出院時病人胰腺形態(tài)并未完全恢復(fù)正常,但是復(fù)查各項結(jié)果提示無感染,沒有腹痛,能夠進(jìn)食半流質(zhì),大小便均正常,給予回家休養(yǎng),病人于術(shù)后75天回院復(fù)查,病變較前明顯吸收(見圖2)。病人螺旋CT應(yīng)用情況:病人入院后行增強(qiáng)掃描2次,平掃7次,術(shù)前監(jiān)測3次,術(shù)后行CT 4次,其詳細(xì)情況見表 1。

表1 病人CT檢查時間及結(jié)果

2 討論

急性胰腺炎的治療個體化方案出臺后,病死率和并發(fā)癥發(fā)生率較前明顯下降。對于膽源性胰腺炎的治療一般遵循原則是:凡伴有膽道梗阻者,應(yīng)及時解除。若無膽道梗阻者先行非手術(shù)治療,待病情緩解作后期處理[1]。膽源性胰腺炎的病因是多方面的和復(fù)雜的,膽囊小結(jié)石和膽汁淤積是膽源性胰腺炎最重要的危險因素,其他原因如解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致膽胰反流和膽汁胰液自十二指腸反流或者基因因素可能與膽源性胰腺炎有關(guān)[2]。膽源性的病因有時很隱蔽,需要通過密切的臨床觀察、肝功能化驗(yàn)和影像檢查加以識別,經(jīng)內(nèi)鏡超聲或者M(jìn) RCP對膽道結(jié)石診斷最有效,結(jié)合膽囊特征性改變可為膽源性胰腺炎提供有價值的依據(jù)[3]。本例病人為膽源性胰腺炎,其始發(fā)因素可能為膽道蛔蟲,膽道蛔蟲導(dǎo)致胰腺炎的同時導(dǎo)致膽囊出血,進(jìn)而炎癥浸潤膽總管壁,導(dǎo)致膽總管壁炎癥增厚管腔狹窄,導(dǎo)致梗阻性黃疸進(jìn)行性加重,因而需要緊急手術(shù)治療。常規(guī)的膽源性胰腺炎手術(shù)方式往往是膽囊切除,膽總管探查并置T管引流解除梗阻,同時行胰周引流,本例因急性胰腺炎導(dǎo)致膽總管炎癥浸潤嚴(yán)重,手術(shù)探查認(rèn)為不能行膽總管探查,因?yàn)橐坏┣虚_膽總管,很有可能不能放置T型引流管,縫合困難,目前重癥急性胰腺炎病人合并膽道炎癥浸潤的研究不多,大多膽源性胰腺炎伴有膽總管擴(kuò)張,而此例病人膽總管不擴(kuò)張,阻塞性黃疸非常明顯,膽紅素最高升至376μ mol/L。重癥急性胰腺炎導(dǎo)致膽道嚴(yán)重病變國外也有報道,1例8歲男孩患重癥急性胰腺炎并發(fā)肝外膽道壞死并左右肝管匯合部位出血膽瘺,后經(jīng)過膽腸吻合治愈[4]。

本例病人,螺旋CT動態(tài)觀察在該病人診治過程中發(fā)揮巨大作用。術(shù)前3次CT發(fā)現(xiàn)胰腺由B級逐漸升至E級,同時發(fā)現(xiàn)膽囊出血等嚴(yán)重并發(fā)癥,這為手術(shù)提供了直接依據(jù)。術(shù)后第8天行螺旋CT發(fā)現(xiàn)Winslow孔處引流管周圍無積液,結(jié)合前3天無明顯引流液引出,排出了引流不暢等因素給予拔除引流管,減輕了引流管道對病人所引起的疼痛或不適,減輕病人心理負(fù)擔(dān)。術(shù)后第15天螺旋CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺周圍滲出較前減少,而自大網(wǎng)膜切口處置入引流管引流量不多,亦給予拔除。自此,病人徹底解除了引流管導(dǎo)致病人的不適和心理負(fù)擔(dān),病人對疾病的恢復(fù)充滿信心。術(shù)后27天CT檢查,結(jié)合病人無腹痛、發(fā)熱,飲食、睡眠、大小便等一般情況均正常,給予出院觀察。我們對其他重癥胰腺炎病人進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn),重癥胰腺炎腹膜后炎癥吸收一般需要3～6個月。對該病人的隨訪需要繼續(xù)進(jìn)行。

本例病人在短時間內(nèi)治療成功,且沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥得益于對手術(shù)時機(jī)判斷的準(zhǔn)確、手術(shù)方式正確、術(shù)后綜合處理措施得當(dāng)。

[1]張圣道,雷若慶.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中國消化內(nèi)鏡雜志,2007,1(10):34-36.

[2]van Geenen EJ,van der Peet DL,Bhagirath P,et al.Nat Rev Etiology and diagnosis of acute biliary pancreatitis[J].Gastroenterol Hepatol,2010,7(9):495-502.

[3]Yie M,Jang KM,Kim MJ,et al.Diagnostic value of CT features of the gallbladder in the prediction of gallstone pancreatitis[J].Eur J Radiol,2010,22:20576384.

[4]Marwah S,Singh RB,Singla S,et al.Extra-hepatic biliary-ductal necrosis following acute pancreatitis:10 years of follow-up[J].Pediatr Surg Int,2009,25(3):301-303.