蔡姣芝 陳淑玲

(廣東省中醫(yī)院腫瘤科，廣東 廣州 51012)

中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理惡性胸腔積液三氧化二砷胸腔灌注31例

蔡姣芝 陳淑玲

(廣東省中醫(yī)院腫瘤科，廣東 廣州 51012)

胸腔積液，惡性;化學(xué)療法，腫瘤，局部灌注;護(hù)理

癌癥晚期患者常合并惡性胸腔積液，有效地控制惡性胸腔積液生長對癌癥晚期患者的綜合治療具有重要作用。2007－01—2008－03，我們對31例癌癥合并惡性胸腔積液患者進(jìn)行三氧化二砷胸腔灌注治療，并進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例均為我院腫瘤科住院患者，男10例，女21例;原發(fā)癌:肺癌20例，乳腺癌3例，胃腸癌3例，食管癌2例，其他3例;病理類型:腺癌15例，鱗癌7例，其他9例。

1.2 治療方法 所有患者均在B超定位下，按常規(guī)操作在胸腔內(nèi)置入中心靜脈導(dǎo)管(貝朗公司)，并接一次性引流袋，拔出穿刺針，無菌紗布覆蓋，醫(yī)用膠布固定。囑患者臥床休息。首次引流當(dāng)日引出胸水量為600 mL時(shí)即夾住引流管，停止引流，以后每日持續(xù)引流6～8 h。胸水引流干凈后(150 mL/d)經(jīng)引流管向胸腔內(nèi)注入注射用三氧化二砷(亞砷酸，北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080665)20 mg，拔除引流管。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 一般護(hù)理 保持病室光線充足，但陽光不宜直射患者頭面部，熱證患者室內(nèi)光線宜暗。保持室內(nèi)溫度18～20℃，濕度50% ～60%，忌對流風(fēng)。根據(jù)四時(shí)氣候變化，囑患者適時(shí)增減衣被。春、夏之季囑患者早起床，廣步于庭，使陽氣充足;秋、冬之季，早臥晚起。

1.3.2 心理護(hù)理 癌癥患者均存在悲觀、焦慮心理，且對侵入性治療和劇毒藥物三氧化二砷存在恐懼心理。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，情志不暢，肝氣不疏，橫犯脾胃，胃絡(luò)受損，易引起嘔血。因此，心理疏導(dǎo)與支持護(hù)理對于癌癥患者尤為重要［1］。護(hù)理人員要了解患者的病情和心理活動，告知患者三氧化二砷胸腔灌注的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)及毒副作用。做好解釋工作，使其了解該治療的意義及安全性，消除其緊張、恐懼心理，穩(wěn)定情緒，以良好的心態(tài)積極配合治療和護(hù)理，正確面對三氧化二砷發(fā)生的毒副反應(yīng)。

1.3.3 置管術(shù)中護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助患者取得斜臥位，冬季注意保暖，減少人員走動。囑患者放松，操作時(shí)勿改變體位和咳嗽，予氧氣吸入。穿刺針進(jìn)針時(shí)囑患者深呼吸，當(dāng)針穿過壁層胸膜，針尖抵抗感突然消失時(shí)，囑患者正常呼吸。穿刺過程中要密切觀察患者脈搏、呼吸、面色及表情。若患者訴心悸、胸悶及頭暈，并見呼吸急促、面色蒼白及出冷汗等癥狀時(shí)，立即停止操作，并配合做好搶救工作。穿刺成功后，中心靜脈導(dǎo)管末端連接器與引流袋緊密連接，連接處用黃色紙顯目標(biāo)示“胸腔引流管”，穿刺點(diǎn)用醫(yī)用透明敷貼覆蓋，并予彈力繃帶固定導(dǎo)管。

1.3.4 引流護(hù)理 協(xié)助患者取半臥位，引流袋置于胸部以下，防止引流液逆流。囑患者更換體位時(shí)動作要緩慢輕柔，防止引流管受壓、折疊、扭曲或脫出。根據(jù)患者病情，鼓勵其下床活動、深吸氣、屏氣或間斷咳嗽等，以改變胸腔壓力，促進(jìn)引流。做好床邊交接班，觀察引流道固定、引流液量、顏色、性質(zhì)和引流通暢情況，并做好記錄。大量胸腔積液者，引流速度不宜過快，一般以 ＜200 mL/h［2］為宜。引流過程中，護(hù)理人員要密切觀察患者神志、血壓、心率及呼吸情況。如患者感心悸、胸悶，立即停止引流，密切觀察，待癥狀緩解后繼續(xù)引流。引流完畢后，夾閉導(dǎo)管，每日更換無菌引流袋。

1.3.5 胸腔灌注護(hù)理 經(jīng)引流管向胸腔內(nèi)注入三氧化二砷時(shí)要嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，注藥時(shí)間＞5 min。灌注過程中密切觀察患者的反應(yīng)，詢問有無不適。灌注完畢后拔出引流管，用無菌棉簽壓迫穿刺點(diǎn)＞5 min，常規(guī)消毒，無菌紗布覆蓋，彈力繃帶固定，并觀察有無滲血、滲液。囑患者拔管后3 d內(nèi)禁止淋浴，以防術(shù)口感染。如患者出汗多、局部潮濕或術(shù)口被污染，及時(shí)消毒并立即更換敷貼。同時(shí)，視患者耐受度，囑患者變換體位(翻身，每30 min 1次)，使藥物與胸膜充分接觸，提高吸收利用度和療效，減輕毒副反應(yīng)。觀察患者有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、胸痛及眼瞼、顏面和雙下肢水腫等不良反應(yīng)。發(fā)熱者囑患者多飲水，不予藥物處理。惡心患者可予甲氧氯普胺片(胃復(fù)安片，天津力生制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020161)2片口服。疼痛患者采用分散療法和心理護(hù)理后，不做特殊處理。眼瞼、顏面及雙下肢水腫者囑患者平臥位，并抬高下肢以減輕不適。密切觀察患者生命體征及有無胸悶、呼吸急促、煩躁不安及面色發(fā)紺等癥狀，防止氣胸發(fā)生。

1.3.6 飲食護(hù)理 大量胸腔積液的引流易造成患者水、電解質(zhì)及蛋白質(zhì)的丟失，同時(shí)三氧化二砷對患者的脾胃造成損害。因此，飲食應(yīng)選擇易消化和富有營養(yǎng)的清淡食物，同時(shí)要根據(jù)患者體質(zhì)及病證，選擇相宜食品。陽熱偏盛者，多選用寒涼、清熱瀉火之品配合養(yǎng)陰生津之品，如麥門冬、生地黃、玄參燉瘦肉等，忌食龍眼肉、荔枝、羊肉等燥熱之品。陰虛熱盛者宜食用滋陰之品，如百合、銀耳、海參等，忌食辣椒、蔥、姜等辛散之品。鼓勵患者少食多餐，保證充足的營養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力。

1.3.7 預(yù)防感染護(hù)理 胸腔灌注時(shí)嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。保持室內(nèi)空氣新鮮，減少人員流動及人員探視。病室每日定時(shí)通風(fēng)2次，并囑患者注意保暖，避免外感風(fēng)寒。做好口腔護(hù)理，每日2次，囑患者餐前、餐后及睡前用鹽水漱口。加強(qiáng)皮膚清潔衛(wèi)生，便后及時(shí)清洗肛周，高熱出汗后及時(shí)擦浴更衣。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 分別于治療前及拔管后4周，采用癌癥患者生活功能指標(biāo)量表(FLIC)及生活質(zhì)量評分表(KPS)［3］評價(jià)身體功能狀況和患者生活質(zhì)量。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解(CR):臨床癥狀消失，積液消失，至少維持4周以上;部分緩解(PR):臨床癥狀改善，積液較治療前顯著減少≥50%，并維持4周以上;無變化(NC):臨床癥狀較前無變化，積液減少＜50%或增加，但 ＜25%［4］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理前后FLIC及KPS評分比較 見表1。

表1 護(hù)理前后FLIC及KPS評分比較分，±s

表1 護(hù)理前后FLIC及KPS評分比較分，±s

與護(hù)理前比較，*P ＜0.05

n 身體良好和能力 心理良好 社會良好 惡心方面 總量表領(lǐng)域KPS護(hù)理前 31 41.25 ±3.95 24.05 ±3.80 11.70 ±1.35 3.30 ±2.85 93.41 ±5.55 61.63 ±9.00護(hù)理后 31 42.65 ±4.35* 25.10 ±3.00 12.05 ±1.10 3.75 ±3.35 96.90 ±5.90* 74.03 ±7.90*

由表1可見，本組護(hù)理后身體良好和能力、總量表領(lǐng)域及KPS評分均較護(hù)理前明顯提高(P＜0.05)。

2.2 療效 本組31例，CR 13例，PR 10例，NC 8例，總有效率74.2%。

3 討論

三氧化二砷胸腔灌注常用于白血病、卵巢癌、胃癌及肝癌等多種癌癥導(dǎo)致的惡性胸腔積液的治療，且能明顯改善癌癥晚期患者的生活質(zhì)量［5］。但三氧化二砷是一種有毒化合物，能麻痹毛細(xì)血管，引起心、肝、腎等器官充血，導(dǎo)致腹瀉、嘔吐、蛋白尿、血尿、眩暈及頭痛等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致虛脫、驚厥或神經(jīng)麻痹而死亡。因此，在臨床護(hù)理中需密切觀察患者生命體征及不良反應(yīng)，并及時(shí)處理，才能提高治療效果。本研究通過在治療前耐心解釋，讓患者全面了解三氧化二砷藥理知識及治療過程，消除了患者的顧慮，提高了患者對治療的主動性和依從性。治療中對可能出現(xiàn)的問題采取預(yù)見性護(hù)理措施，加強(qiáng)相關(guān)的健康指導(dǎo)，增強(qiáng)了患者的配合度。同時(shí)，對三氧化二砷可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)制訂了具有的、針對性的護(hù)理措施，避免或減輕了不良反應(yīng)的發(fā)生，保證了治療的順利進(jìn)行，從而提高了治療效果及患者的生存質(zhì)量。

［1］王艷榮.惡性腫瘤患者診斷初期的心理狀態(tài)及護(hù)理對策［J］.護(hù)理學(xué)雜志:綜合版，2005，20(3):13－15

［2］黃禮年，劉超，陳余清，等.細(xì)管胸腔閉式引流并順鉑和胞必佳治療惡性胸腔積液［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，28(2):122－123.

［3］萬崇華.生命質(zhì)量測定與評價(jià)方法［M］.昆明:云南大學(xué)出版社，1999:347－351.

［4］湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)［M］.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:569.

［5］李兵，楊丹榕，黃海，等.亞砷酸胸腔注射治療惡性胸腔積液［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2006，14(9):1079－1081.

R734.305.3;R473.73

A

1002－2619(2011)07－1077－02

蔡姣芝(1971—)，女，主管護(hù)師。從事腫瘤臨床護(hù)理工作。

2010－11－08)