劉玉玉 王義成 馬姝穎 幺雯

急性腦卒中患者，自主神經(jīng)功能嚴重受損，并發(fā)心臟損害易引起腦源性心臟猝死。近年來，常應用反映心臟自主神經(jīng)張力的心率變異性(HRV)測定其對心臟自主神經(jīng)功能張力的受損程度，但應用竇性心率震蕩(HRT)對急性腦卒中造成心臟自主神經(jīng)張力受損程度的預測價值研究較少見。而將兩種檢測方法聯(lián)合應用于腦卒中患者評價其自主神經(jīng)功能變化及死亡率預測，國內(nèi)尚無相關文獻。本文旨在探討急性腦卒中患者HRV和HRT變化的特點及其與死亡的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月至2009年6月在本院住院的急性腦卒中患者106例(急性腦卒中組)(腦出血組47例，腦梗死組59例)。首發(fā)腦卒中3 d內(nèi)入院。均經(jīng)腦CT或MRI掃描證實;竇性心律;24 h動態(tài)心電圖(Holter)記錄至少出現(xiàn)1次室性期前收縮。選擇年齡、性別匹配的健康者55例作為正常對照組，男30例，女25例;排除:臨時及永久性起搏器置入者;Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導阻滯者;長期應用抗心律失常藥(包括膽堿受體阻滯劑，β-受體阻滯劑等抗心律失常藥);并發(fā)有嚴重的短期進展性疾病，如惡性腫瘤(包括惡性血液病);影響心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的其他因素，如:糖尿病，呼吸阻塞睡眠暫停低通氣綜合征，甲狀腺功能亢進和減退;影響心臟本身反應功能的因素，如既往有心肌梗死病史，心肌炎，各種原因導致的心功能衰竭等;Holter記錄效果較差，無法分析的。106例急性腦卒中患者中死亡22例，存活84例。

1.2 方法 采用美高儀holtwin12動態(tài)心電圖儀，配有TOP版自動分析軟件，連續(xù)檢測所有受檢者24 h心電信號。應用Holter分析系統(tǒng)將記錄回放，通過計算機軟件的自動分析和人機對話的編輯完成單發(fā)的室早后，自動選擇所有符合可以進行HRT測定的波形，通過HRT分析按鈕，自動完成HRT各個參數(shù)的計算，得出TO和TS兩個指標。同時利用該軟件自動分析計算得出HRV五個時域指標:SDNN，SDANN INDEX，SDNNINDEX，RMSSD，PNN50。

1.3 統(tǒng)計學分析應用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 HRT參數(shù)和HRV時域指標比較 急性卒中組與對照組比較，HRV指標均顯著降低，TO顯著增高，TS顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。腦出血組與腦梗死組比較，SDNN、RMSSD、PNN50 顯著降低(P ＜0.05)，SDANN、SDNNI降低非常顯著(P ＜0.01)，TO 顯著增高(P ＜0.05)，TS差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表1。

2.2 急性腦卒中患者存活組與死亡組HRT參數(shù)與HRV時域指標比較 106例急性腦卒中患者中死亡22例，其中腦梗死組10例，腦出血組12例。存活組與死亡組比較，HRV各指標顯著降低，TO明顯增高(P ＜0.05)。見表2。

表1 4組HRT參數(shù)和HRV時域指標比較±s

表1 4組HRT參數(shù)和HRV時域指標比較±s

注:與對照組比較，*P ＜0.01;與梗死組比較，#P ＜0.05，△P ＜0.01

組別 TO(%) TS(ms/RR間期) SDNN(ms) SDANN(ms) SDNNI(ms) RMSSD(ms) PNN50(%)卒中組(n=106) 1.1±2.4* 3±3* 105±31* 92±31* 37±12* 23±8* 10±6*出血組(n=47) 2.1±3.4# 4±3 97±35# 82±34△ 31±15△ 17±8# 8±4#梗死組(n=59) －1.5±2.6 4±4 114±30 103±20 46±12 30±7 12±7對照組(n=55) －5.2±2.7 11±5 138±28 131±21 58±14 39±10 18±10

表2 急性腦卒中患者存活組與死亡組HRT參數(shù)與HRV時域指標比較±s

表2 急性腦卒中患者存活組與死亡組HRT參數(shù)與HRV時域指標比較±s

組別 TO(%) TS(ms/RR間期) SDNN(ms) SDANN(ms) SDNNI(ms) RMSSD(ms) PNN50(%)存活組(n=84) －5.2±5.7 3.27±2.52 126±10 110±25 50±12 34±7 14±7死亡組(n=22) －2.3±4.3 2.89±3.30 90±20 80±30 27±11 26±7 6±4 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

HRV是指竇性心率在一定時間內(nèi)周期改變的現(xiàn)象，是反映交感和副交感神經(jīng)張力及其平衡的重要指標［1］。其發(fā)生基礎是自主神經(jīng)對心率的調(diào)節(jié)作用。在自主神經(jīng)活性降低時，HRV降低。許多臨床試驗證實，HRV降低是確定心肌梗死患者危險分層，預測預后的獨立、敏感指標［2］。HRV分析中SDNN主要反映的是自主神經(jīng)功能整體的變化，評價自主神經(jīng)受損程度，SDANN反映心率緩慢變化，評價交感神經(jīng)張力的大小，當交感神經(jīng)張力增高時其值降低。MSSD、PNN50則反映心率快速變化，是評價迷走神經(jīng)功能的敏感指標［3］，當迷走神經(jīng)張力降低時其值降低。本研究結果顯示急性腦卒中患者HRV各項指標比正常人均顯著降低(P＜0.01)，而且腦出血組降低更明顯，提示急性腦卒中患者存在以交感神經(jīng)張力增高、迷走神經(jīng)張力降低為特點的自主神經(jīng)功能紊亂。死亡組較存活組HRV各指標也明顯降低(P＜0.05)，提示HRV與死亡數(shù)有明確相關性。急性腦功能損傷后神經(jīng)傳導通路受累，自主神經(jīng)失去中樞的整合作用，交感與副交感之間的平衡被打破，心臟發(fā)生繼發(fā)性損傷［4］，故急性腦卒中患者顯示HRV降低。

1999年Schmidt等［5］首先在 Lancet上發(fā)表了關于室性早搏(室早)后HRT可作為心肌梗死后患者高危預測指標的論文。HRT指一次室性早搏后竇性心率先加速，隨后發(fā)生竇性心率減速的雙相漲落式變化。室性早搏后竇性心率加速稱之為震蕩初始(TO)，室性早搏后竇性心率減速稱之為震蕩斜率(TS)，兩者有密切的關系但又有不同的意義［6］。大腦神經(jīng)中樞存在著主要調(diào)控心臟自主神經(jīng)張力平衡的功能區(qū)，當腦組織受損時，這一功能區(qū)也極易受累，所以急性腦卒中后由于心臟自主神經(jīng)功能異常導致嚴重心律失常甚至心臟性猝死時有發(fā)生［7］。本研究結果顯示，急性腦卒中各組與正常對照組比較，HRT現(xiàn)象明顯變鈍，TO值高，TS值低，差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.01)。腦出血組較腦梗死組 TO更大(P ＜0.05)，TS差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。提示急性腦卒中患者的心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)受損較為嚴重。急性腦卒中死亡組較存活組TO值增高(P ＜0.05)，TS差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。提示TO增高與死亡數(shù)有明顯相關性，TO可作為急性腦卒中患者預后的預測指標。迷走神經(jīng)有抗心律失常的作用，構成了自主神經(jīng)系統(tǒng)的抗心律失常的保護作用，HRT現(xiàn)象能夠反映迷走神經(jīng)的功能狀態(tài)，當其正常存在時提示這種保護機制完整，當其減弱或消失時可能提示這種保護性機制已被破壞。自主神經(jīng)平衡的破壞與心源性猝死有一定的內(nèi)在連鎖關系，而且室性期前收縮本身就有致心律失常的潛在作用，此后的保護機制又受到不同程度的破壞，預示猝死的危險度將會增加，這可能是HRT預測急性腦卒中病死率和預后的病理生理基礎［6，7］。HRT可彌補HRV因心律失常較多、藥物等因素對預后評估的不準確性。如果HRT和HRV同時陽性，就會增加對患者預后判斷的陽性值的準確性，為對患者的有效的干預冶療提供重要的依據(jù)。

總之，二者合用不僅可以反映自主神經(jīng)功能變化，有利于及時捕捉到急性腦卒中患者的病情變化及演變趨勢，而且有助于判斷病情演變，早期識別高?；颊撸A測預后，起到幫助判斷腦功能損傷和指導臨床治療的作用，并可及時預防并發(fā)癥。

1 權薇薇，戚文航，劉霞，等.急性心肌梗死早期的心率變異性測定.中華心血管病雜志，1999，27:107.

2 KLeiger RE，Miler JP，Bigger JT，et al.Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction.Am J cardiol，1987，59:256-262.

3 郭繼鴻，張萍主編.動態(tài)心電圖學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.849.

4 宿英英主編.神經(jīng)系統(tǒng)急危重癥監(jiān)護與治療.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.455-456.

5 Schmidt G，Malik M，Barthel P，et al.Heart rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction.Lancet，1999，353:1390.

6 郭繼.竇性心律震蕩現(xiàn)象.臨床心電學雜志，2003，12:49-54.

7 Grimm W，Sharkova J，Christ M，et al.Prognostic significance of heart rate turbulence following ventricular premature beats in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy.J Cardiovasc Electrophysiol，2003，14:819-824.