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        心肌炎致陣發(fā)性房速伴二度房室傳導(dǎo)阻滯文氏型及QRS-T波群電交替1例

        2011-07-16 16:28:40張?jiān)?/span>任鵬濤魏偉張靜宜
        河北醫(yī)藥 2011年12期
        關(guān)鍵詞:文氏波群二聯(lián)

        張?jiān)?任鵬濤 魏偉 張靜宜

        患兒,女,6歲。因心率快近1個(gè)月,間斷腹痛2周,暈厥1次,約10 min緩解。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療效果不佳,轉(zhuǎn)來我院。查體:T 36.8℃,P 120 次/min,R 24 次/min,BP 99/63 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),精神欠佳,咽無充血,頸軟,無抵抗。雙肺呼吸音清晰,未聞及啰音。HR:140次/min,律不齊,未聞及雜音。肝肋下剛及,脾未及。劍下及臍周輕度壓痛,無反跳痛,肌緊張。腸鳴音可。查心電圖示:(1)竇性心律;(2)房性早搏構(gòu)成短陣房性心動(dòng)過速。心臟彩超示:左心室輕度擴(kuò)大。臨床診斷:(1)心律失常,房早房速;(2)心肌炎。給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抗感染、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療。次日心率(HR)130次/min,律規(guī)則,心電監(jiān)護(hù)示:竇性心動(dòng)過速。血清心肌酶:乳酸脫氫酶(LDH)512 U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)67 U/L,肌酸肌酶(CK)194 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)25 U/L,α-乳酸脫氫酶(α-HBDH)253 U/L。肌鈣蛋白陽(yáng)性。心肌炎診斷支持。第3天患兒自感發(fā)熱,心慌,時(shí)有腹痛,HR在150~230次/min波動(dòng)。復(fù)查心電圖(圖1)示:P'-P'快而規(guī)則,頻率187次/min,QRS波群0.08 s,在陣發(fā)性房速頻率內(nèi)。P'-R間期呈0.16~0.22 s兩種,呈短、長(zhǎng)至脫落。脫落P'落在長(zhǎng)間歇內(nèi)T波升支處。呈3∶2房室傳導(dǎo)的周期性變化,夾有脫落P'波的長(zhǎng)R-R間期為0.60 s小于短R-R間期0.40 s的2倍,形成二度房室傳導(dǎo)阻滯文氏型的最短周期3∶2傳導(dǎo)。故構(gòu)成R-R間期一長(zhǎng)一短現(xiàn)象。從Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)看QRS波群:當(dāng)R-R間期長(zhǎng)時(shí),P'-R間期則短(0.16 s),所下傳的QRS主波向下;而R-R間期短時(shí),P'-R間期則長(zhǎng)(0.22 s)QRS主波向上。在aVF、V1導(dǎo)聯(lián)中QRS波群呈一高一低現(xiàn)象,V3~V6導(dǎo)聯(lián)T波波幅高低交替。雖然T波中均含有P'波,但波幅相差在0.1~0.3 mV。故心電圖診斷:(1)陣發(fā)性房速伴二度房室傳導(dǎo)阻滯文氏型(3∶2);(2)QRS-T波群電交替。

        討論本患兒臨床癥狀及血清生化檢驗(yàn)普遍增高,心臟彩超示左心房輕度擴(kuò)大及心電圖出現(xiàn)房性心律失常合并房室傳導(dǎo)阻滯、電交替,符合臨床心肌炎診斷無疑。從心電圖(圖1)看是臨床上少見的嚴(yán)重心電異?,F(xiàn)象。陣發(fā)性房速是由心房?jī)?nèi)某一興奮灶自律性異常增高所致。其頻率多在150~220次/min。3∶2文氏型房室傳導(dǎo)阻滯使R-R間期形成了長(zhǎng)、短的周期現(xiàn)象,呈偽二聯(lián)律的形式。粗看極酷似房性早搏二聯(lián)律,但只要仔細(xì)尋找P波,測(cè)得P-P間期的頻率及規(guī)則性和P-R間期逐漸延長(zhǎng)至脫落,P-R長(zhǎng)R-R短等文氏周期的特點(diǎn),則不難排除房性早搏二聯(lián)律的可能。從心電圖十二導(dǎo)聯(lián)同步描記中發(fā)現(xiàn)在同一導(dǎo)聯(lián)中QRS波群的形態(tài)、主波的極性或波幅及T波的高低均有明顯不同,呈1∶1的交替變化。在Ⅰ、aVL、aVF、V1、V3~V6導(dǎo)聯(lián)中變化突出。

        圖1 十二導(dǎo)聯(lián)同步描記顯示陣發(fā)性房速伴3∶2文氏型雨衣芭房室傳導(dǎo)阻滯及QRS-T波群電交替

        電交替最初是指激動(dòng)的起源點(diǎn)未發(fā)生改變,但心電圖的全部(心房與心室除極和復(fù)極的各波段)或部分波(段)出現(xiàn)周期性或交替性的振幅或形態(tài)的改變。這種電交替見于心肌細(xì)胞除極和復(fù)極過程,也可見于激動(dòng)形成和傳導(dǎo)過程中[1]。任何導(dǎo)聯(lián)上波幅相差≥0.1 mV都可診斷為電交替。單純性電交替(只有1個(gè)波或段交替)和復(fù)合性電交替(同時(shí)有2個(gè)或2個(gè)以上波或段交替)兩種表現(xiàn)形式[2]。本例系QRS-T波群均發(fā)生電交替現(xiàn)象,當(dāng)屬后種復(fù)合性電交替。這是心電不穩(wěn)定的表現(xiàn)。特別當(dāng)心肌缺血嚴(yán)重時(shí),心房肌或心室肌的不應(yīng)期長(zhǎng)短交替性變化,或也可能是動(dòng)作電位時(shí)程交替的反應(yīng)。QRS波群電交替多提示冠狀動(dòng)脈痙攣及心肌嚴(yán)重?fù)p害、洋地黃中毒或嚴(yán)重心包積液時(shí)出現(xiàn)[3]。T波電交替Wellsens認(rèn)為與心功能不全及心動(dòng)過速后狀態(tài)有關(guān)。更多作者認(rèn)為與心臟交感神經(jīng)介質(zhì)釋放突然失調(diào)有關(guān)[2]。

        本例同時(shí)出現(xiàn)QRS-T波群的電交替符合上述機(jī)理。特別在快心率的陣發(fā)性房速伴二度房室傳導(dǎo)阻滯文氏型時(shí)出現(xiàn)電交替,則考慮與心搏量減少、心肌炎性缺血、缺氧有直接關(guān)系。

        參考資料

        1 王立群,郭繼鴻.T波交替及T波變異性分析在臨床中的應(yīng)用.心電學(xué)雜志,2002,21:239.

        2 盧喜烈主編.多導(dǎo)同步心電圖分析大全.第1版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999.540-545.

        3 阿力木江,再帕爾,程祖亨.巨大倒置T波伴心電全交替1例.心電學(xué)雜志,2003,22:109.

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